Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Административному регламенту

Кому _______________________________________________

____________________________________________________

  (должностное лицо органа местного самоуправления)

(от) _______________________________________________

____________________________________________________

                  (Ф.И.О. заявителя)

в лице представителя _______________________________

____________________________________________________

               (Ф.И.О. представителя)

действующего на основании __________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

       (наименование и реквизиты документа,

     подтверждающего полномочия представителя)

Реквизиты заявителя: _______________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

    (для физических лиц: реквизиты документа,

     удостоверяющего личность (серия, номер,

     кем и когда выдан); для юридических лиц:

наименование организации, организационно-правовая

                       форма)

Адрес: _____________________________________________

____________________________________________________

Телефон: ___________________________________________

____________________________________________________

                                  Заявление

Прошу разрешить проведение _____________________________ 20__ г. в период

с _____ час. ______ мин. до ________ час. _____ мин. фейерверка в связи с

проведением (празднованием) ____________________________________________.

Место проведения фейерверка: ___________________________________________.

Исполнитель фейерверка: ________________________________________________.

Предполагаемое число участников (зрителей) фейерверка: _________________.

Охрана  общественного  порядка, пожарная безопасность, медицинская помощь

будут   обеспечены   самостоятельно   (либо   с  привлечением   охранного

предприятия, пожарного подразделения, иных сил и средств) _______________

________________________________________________________________________.

Ответственный   за  обеспечение  безопасности  устройства  фейерверка   и

пожарной безопасности (адрес, телефон): _________________________________

_________________________________________________________________________

Способ выдачи результата предоставления услуги __________________________

Дополнительно сообщаю:

Заявитель _________________________/_____________________________________

                           (подпись, расшифровка)

"____" ______________ 20 г.

Заявление принял: ________________/______________________________________

                           (подпись, расшифровка)

"___" _______________ 20 г.