Приложение 1. Заявление об обмене жилого помещения

Приложение 1
к Административному регламенту

Кому _______________________________________________

____________________________________________________

  (должностное лицо органа местного самоуправления)

(от) _______________________________________________

____________________________________________________

                  (Ф.И.О. заявителя)

в лице представителя _______________________________

____________________________________________________

             (Ф.И.О. представителя)

действующего на основании __________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

      (наименование и реквизиты документа,

     подтверждающего полномочия представителя)

Реквизиты заявителя: _______________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

    (для физических лиц: реквизиты документа,

    удостоверяющего личность (серия, номер, кем

                  и когда выдан)

Адрес: _____________________________________________

____________________________________________________

Телефон: ___________________________________________

____________________________________________________

                   Заявление об обмене жилого помещения

Я, наниматель, гражданин

________________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

паспорт _____________________________, выдан "___" ____________ 20__ года

_________________________________________________________________________

                               (кем выдан)

тел.: домашний _______________, служебный ___________, проживающий(ая) по

адресу: ____________________________________ (муниципальное образование),

ул. (пер., пр., м-н) ____________________________________, д. __________,

корп. _________, кв. ______.

Жилое помещение находится в управлении __________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование управляющей организации)

Предлагаю к обмену: занимаемое жилое помещение, состоящее из ____________

комнат, общая площадь _______, жилая площадь _______, на ________________

этаже, _______ этажного __________________________________ дома, имеющего

(кирпичн., панельн., монолит., деревян.)

_________________________________________________, кухня _________ кв. м,

       (перечислить, какие удобства)

санузел: ____________________________________, в квартире еще комнат (для

              (раздельный, совмещенный)

квартиры коммунального заселения) ________, семей _________, чел. ______.

Я   и   члены  семьи  не  состоят на учете в психоневрологическом и (или)

туберкулезном  диспансерах  и  не страдают хроническими заболеваниями, не

позволяющими проживать в коммунальной квартире

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                (подписи)

В указанном жилом помещении я, наниматель ______________________________,

                                              (фамилия и инициалы)

проживаю с "___" _________________________ _____ года на основании ордера

(договора социального найма жилого помещения) N ______________, выданного

_________________________________________________________________________

                           (указать, кем выдан)

"___" ______________ года на состав семьи _____ чел.

Указанное жилое помещение получил _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(как очередник, сносу, по реконструкции, обмену, если по обмену, указать

 адрес, по которому проживал до обмена, и размер жилого помещения и др.)

В  указанном  жилом помещении в настоящее время зарегистрированы по месту

жительства, включая нанимателя:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения	Откуда и когда прибыл на эту площадь

Сведения  о  временно  отсутствующих членах семьи нанимателя, сохраняющих

право на жилое помещение:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения	Сохранил право на жилое помещение

Из них: проживают без права постоянного пользования площадью

_________________________________________________________________________

   (включая лиц, имеющих временную регистрацию по месту проживания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Причина  обмена  (при  разъезде  указать,  кто  с  кем  на  какую площадь

переедет,  при  съезде  указать,  кто  с  кем съезжается, степень родства

съезжающихся и на какую площадь съезжаются)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я, наниматель ______________________________________________, и все члены

моей семьи желаем произвести обмен с нанимателем гр. ____________________

________________________________________________________________________,

проживающим(ей) по адресу: _______________________________ (муниципальное

образование), ул. (пер., пр., м-н) _____________________________________,

д. _________, корп. ________, кв. ________, на жилое помещение, состоящее

из _________ комнат, общая площадь _______________________________, жилая

площадь _______________, на _____________ этаже, _______________ этажного

___________________________________________________________________ дома,

           (кирпичн., панельн., монолит., деревян.)

имеющего _______________________________, кухня __________________ кв. м,

         (перечислить, какие удобства)

санузел: _____________, в квартире еще комнат (для квартиры коммунального

   (раздельный, совмещенный)

заселения) ___________, семей _________, чел. ____________.

Указанное жилое помещение нами осмотрено и никаких претензий не имеем.

Личная подпись нанимателя _______________________________________________

Подписи членов семьи:

1. ___________________________________ 2. _______________________________

3. ___________________________________ 4. _______________________________

5. ___________________________________ 6. _______________________________

Подлежит ли дом сносу или капитальному ремонту __________________________

                                                         (да, нет)

Задолженность по оплате за наем и коммунальные услуги ___________________

                                                         (да, нет)