Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Административному регламенту

Кому _______________________________________________

____________________________________________________

 (должностное лицо органа местного самоуправления)

(от) _______________________________________________

____________________________________________________

              (Ф.И.О. заявителя)

в лице представителя _______________________________

____________________________________________________

             (Ф.И.О. представителя)

действующего на основании __________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

      (наименование и реквизиты документа,

     подтверждающего полномочия представителя)

Реквизиты заявителя: _______________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

    (для физических лиц: реквизиты документа,

    удостоверяющего личность (серия, номер, кем

                 и когда выдан)

Адрес: _____________________________________________

____________________________________________________

Телефон: ___________________________________________

____________________________________________________

                                 Заявление

Прошу  передать  в  собственность (долевую или собственность одного лица)

занимаемое жилое помещение по адресу:

_________________________________________________________________________

Ранее  право  на  приватизацию  использовано  не было. Ответственность за

достоверность данных несет заявитель.

Состав зарегистрированных граждан: __________________________ человек(а).

                                      Ф.И.О. (полностью)

Дата рождения (число, месяц, год)

Данные паспорта

Дата регистрации

Серия

Номер

Кем и когда выдан

Сведения о занимаемом жилом помещении:

общая площадь ____________________________________________________.кв. м.

в т.ч. жилая площадь __________________________________________ кв. м (1)

число жилых комнат _________________________________________________ (2).

Иные сведения

Подписи будущих собственников:

Заявитель ________________________________/______________________________

                               (подпись, расшифровка)

_____ ______________ 20_____ г.

Заявление принял: _________________________/_____________________________

                               (подпись, расшифровка)

_____ ______________ 20_____ г.

______________________________

(1) Указывается  в  случае,  если  жилая  площадь  помещения  указана   в

техническом паспорте (техническом плане).

<2> Указывается  в  случае, если число жилых комнат указано в техническом

паспорте (техническом плане).