Приложение 1. Заявление о предоставлении жилого помещения взамен занимаемого жилого помещения

Приложение 1
к Административному регламенту

Кому _______________________________________________

____________________________________________________

 (должностное лицо органа местного самоуправления)

(от) _______________________________________________

____________________________________________________

               (Ф.И.О. заявителя)

в лице представителя _______________________________

____________________________________________________

               (Ф.И.О. представителя)

действующего на основании __________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего

         полномочия представителя)

Реквизиты заявителя: _______________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

    (для физических лиц: реквизиты документа,

      удостоверяющего личность (серия, номер,

      кем и когда выдан); для юридических лиц:

     наименование организации, организационно-

                 правовая форма)

Адрес: _____________________________________________

____________________________________________________

Телефон: ___________________________________________

____________________________________________________

                                 Заявление

                о предоставлении жилого помещения взамен

                        занимаемого жилого помещения

     Прошу предоставить жилое помещение (взамен  занимаемого)  на  состав

семьи ______ чел. на условиях договора социального найма жилого помещения

в связи с ______________________________________________________________.

          (указать основания для предоставления жилого помещения взамен

                       занимаемого жилого помещения)

Состав  семьи (указывается фамилия, имя, отчество нанимателя и членов его

семьи полностью, родственные отношения по отношению к нанимателю):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

     Я    (мы)  даю(ем)  согласие  на  проведение  проверки  указанных  в

заявлении  сведений  и  сбор  документов,  необходимых  для  рассмотрения

заявления.

     Жилые  помещения,  принадлежащие на праве собственности, по договору

найма,  социального  найма, коммерческого найма, имею (имеем)/не имею (не

имеем): ________________________________________________________________.

К заявлению прилагаются документы:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(подпись всех совершеннолетних членов семьи или законных представителей

                  за несовершеннолетних членов семьи)

Члены семьи:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

              (Ф.И.О. полностью с указанием родства, подпись)

"__" ____________ 20__ г.

С вариантом предложенного мне жилого помещения, расположенного по адресу:

____________________________________________ (наименование муниципального

образования), улица _______________, дом ___, корпус ___, квартира _____,

согласен. Данное жилое помещение мной осмотрено.

Мы, нижеподписавшиеся, принимаем на себя следующее обязательство: сняться

с  регистрационного  учета  до   получения  договора  социального найма с

составом семьи __________ человек и в месячный срок с даты предоставления

жилого  помещения  по  договору  социального  найма муниципального жилого

помещения освободить жилое помещение, состоящее из ________ комнат, общая

площадь - ______, жилая площадь - _____, расположенное по адресу: _______

______________________________ (наименование муниципального образования),

улица ______________________, дом N _______, корп. ______, квартира ____.

Кроме   того,   обязуюсь   с  момента подписания  настоящего заявления не

приватизировать  указанное  жилое помещение и не совершать иных действий,

которые влекут или могут повлечь его отчуждение.

Способ выдачи результата предоставления услуги __________________________

Дополнительно сообщаю:

Заявитель _________________________/_____________________________________

                         (подпись, расшифровка)

______ _____________ 20________ г.

Члены семьи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О. полностью с указанием родства, подпись)

"___"__________ 20___ г.

Заявление принял: _________________________/_____________________________

                             (подпись, расшифровка)

______ _____________ 20________ г.