Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Административному регламенту

                        Кому ____________________________________________

                        _________________________________________________

                        (должностное лицо органа местного самоуправления)

                        (от) ____________________________________________

                        _________________________________________________

                                       (Ф.И.О. заявителя)

                        в лице представителя_____________________________

                        _________________________________________________

                                     (Ф.И.О. представителя)

                        действующего на основании _______________________

                        _________________________________________________

                            (наименование и реквизиты документа,

                            подтверждающего полномочия представителя)

                        Реквизиты заявителя _____________________________

                        _________________________________________________

                          (реквизиты документа, удостоверяющего личность

                                (серия, номер, кем и когда выдан)

                        Адрес: __________________________________________

                        _________________________________________________

                        Телефон _________________________________________

                        _________________________________________________

                               Заявление

Прошу разрешить проведение _________ 20__ г. в период с ___ час. ___ мин.

до ______ час. ____ мин. фейерверка в связи с проведением (празднованием)

_________________________________________________________________________

Место проведения фейерверка _____________________________________________

Исполнитель фейерверка:__________________________________________________

Предполагаемое число участников (зрителей) фейерверка: __________________

     Охрана  общественного  порядка,  пожарная  безопасность, медицинская

помощь  будут  обеспечены  самостоятельно  (либо с привлечением охранного

предприятия, пожарного подразделения, иных сил и средств) _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Ответственный  за  обеспечение  безопасности устройства фейерверка и

пожарной безопасности (адрес, телефон): _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ выдачи результата предоставления услуги __________________________

Дополнительно сообщаю:

_________________________________________________________________________

Заявитель________________________________/_______________________________

                               (подпись, расшифровка)

___ _____________ 20______г.

Заявление принял: _________________________/_____________________________

                                  (подпись, расшифровка)

___ _____________ 20____г.