Приложение 1. Заявление о передаче в поднаем жилого помещения

Приложение 1
к Административному регламенту

                        Кому ____________________________________________

                        _________________________________________________

                        (должностное лицо органа местного самоуправления)

                        (от) ____________________________________________

                        _________________________________________________

                                     (Ф.И.О. заявителя)

                        в лице представителя ____________________________

                        _________________________________________________

                                  (Ф.И.О. представителя)

                        действующего на основании _______________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                              (наименование и реквизиты документа,

                             подтверждающего полномочия представителя)

                        Реквизиты заявителя _____________________________

                        _________________________________________________

                         (реквизиты документа, удостоверяющего личность

                               (серия, номер, кем и когда выдан)

                        Адрес: __________________________________________

                        _________________________________________________

                        Телефон _________________________________________

                        _________________________________________________

                             Заявление

                 о передаче в поднаем жилого помещения

Прошу выдать согласие на передачу части занимаемого   жилого    помещения

(все жилое помещение): __________________________________________________

в поднаем гражданину: __________________________________________________.

Способ выдачи результата предоставления услуги __________________________

Дополнительно сообщаю:

_________________________________________________________________________

Заявитель _____________________________/_________________________________

                              (подпись, расшифровка)

___ _____________ 20______ г.

Заявление принял: _________________________/_____________________________

                              (подпись, расшифровка)

___ _____________ 20______ г.