Приложение 1. Заявление об обмене жилого помещения

Приложение 1
к Административному регламенту

                        Кому ____________________________________________

                        _________________________________________________

                        (должностное лицо органа местного самоуправления)

                        (от) ____________________________________________

                        _________________________________________________

                                      (Ф.И.О. заявителя)

                        в лице представителя ____________________________

                        _________________________________________________

                                   (Ф.И.О. представителя)

                        действующего на основании _______________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                            (наименование и реквизиты документа,

                            подтверждающего полномочия представителя)

                        Реквизиты заявителя _____________________________

                        _________________________________________________

                          (реквизиты документа, удостоверяющего личность

                              (серия, номер, кем и когда выдан)

                        Адрес: __________________________________________

                        _________________________________________________

                        Телефон _________________________________________

                        _________________________________________________

                              Заявление

                     об обмене жилого помещения

Я, наниматель, гражданин

________________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

паспорт ________________________________, выдан "___" _________ 20__ года

_________________________________________________________________________

                             (кем выдан)

тел.: домашний __________________, служебный ___________________________,

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

(муниципальное образование), ул. (пер., пр., м-н) ______________________,

д. __________, корп. _________, кв. ______.

Жилое помещение находится в управлении __________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование управляющей организации)

Предлагаю к обмену: занимаемое жилое помещение, состоящее из ____________

комнат, общая площадь _________, жилая площадь _________, на ____________

этаже, _______ этажного __________________________________ дома, имеющего

                    (кирпичн., панельн., монолит., деревян.)

__________________________________________________, кухня ________ кв. м,

          (перечислить, какие удобства)

санузел:__________________________________________, в квартире еще комнат

             (раздельный, совмещенный)

(для квартиры коммунального заселения) ___________, семей ______________,

чел. ____________.

     Я  и  члены семьи не состоят на учете в психоневрологическом и (или)

туберкулезном  диспансерах  и  не страдают хроническими заболеваниями, не

позволяющими проживать в коммунальной квартире

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (подписи)

В указанном жилом помещении я, наниматель ______________________________,

                                              (фамилия и инициалы)

проживаю с "___" _____________________ года на основании ордера (договора

социального найма жилого помещения) N ________________________, выданного

_________________________________________________________________________

                        (указать, кем выдан)

"___" ______________ года на состав семьи _____ чел.

Указанное жилое помещение получил _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(как очередник, сносу, по реконструкции, обмену, если по обмену, указать

адрес, по которому проживал до обмена, и размер жилого помещения и др.)

В указанном жилом помещении  в настоящее время  зарегистрированы по месту

жительства, включая нанимателя:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения	Откуда и когда прибыл на эту площадь

     Сведения    о    временно  отсутствующих  членах  семьи  нанимателя,

сохраняющих право на жилое помещение:

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения	Сохранил право на жилое помещение

Из них: проживают без права постоянного пользования площадью

_________________________________________________________________________

     (включая лиц, имеющих временную регистрацию по месту проживания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Причина  обмена  (при  разъезде  указать, кто с кем на какую площадь

переедет,  при  съезде  указать,  кто  с  кем съезжается, степень родства

съезжающихся и на какую площадь съезжаются)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я, наниматель ______________________________________________, и все члены

моей семьи желаем произвести обмен с нанимателем гр. ____________________

________________________________________________________________________,

проживающим(ей) по адресу: ______________________________________________

(муниципальное образование), ул. (пер., пр., м-н)_______________________,

д.________, корп. ________, кв. _______, на жилое помещение, состоящее из

______ комнат, общая площадь ____________________, жилая площадь _______,

на _____________ этаже, ________________________________________ этажного

___________________________________________________________________ дома,

           (кирпичн., панельн., монолит., деревян.)

имеющего ______________________________________, кухня ___________ кв. м,

            (перечислить, какие удобства)

санузел: _____________, в квартире еще комнат (для квартиры коммунального

 (раздельный, совмещенный)

заселения) ___________, семей _________, чел. ____________.

Указанное жилое помещение нами осмотрено и никаких претензий не имеем.

Личная подпись нанимателя ___________________

Подписи членов семьи:

1. ___________________________________ 2. _________________________________

3. ___________________________________ 4. _________________________________

5. ___________________________________ 6. _________________________________

Подлежит ли дом сносу или капитальному ремонту ____________________________

                                                       (да, нет)

Задолженность по оплате за наем и коммунальные услуги _____________________

                                                       (да, нет)