Приложение N 2. Заявление о назначения и выплате ежемесячных денежных средств на содержание детей, находящихся под опекой (попечительством), а также переданных на воспитание в приемную семью

Приложение N 2
К постановлению главы администрации
МО "Кошехабльский район"
от 25.02.2020 г. N 89
"Об утверждении административного
регламента по предоставлению
муниципальной услуги "Назначение и
выплата ежемесячных денежных средств
на содержание детей, находящихся под
опекой (попечительством), также переданных
на воспитание в приемную семью"

                       Начальнику Управления образования администрации

                                            МО "Кошехабльский район"

                        ____________________________________________

                        от _________________________________________

                        ____________________________________________

                            (ФИО заявителя, опекуна (попечителя),

                                    приемного родителя)

                        Адрес регистрации по месту жительства

                        ____________________________________________

                        ____________________________________________

                        Адрес фактического проживания

                        ____________________________________________

                        Контактный телефон: ________________________

                        Паспортные данные: серия ___________________

                        номер _________ Выдан "___" _____________ г.

                        ____________________________________________

                          Заявление

     о назначения и выплате ежемесячных денежных средств на

   содержание детей, находящихся под опекой (попечительством),

       а также переданных на воспитание в приемную семью

    Прошу Вас назначить и выплатить мне денежные средства на содержание

несовершеннолетней(его)

____________________________________________________________________

     Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения ребенка

_______________________________________________________ на содержание и

воспитание в мою семью на основании ________________________________

____________________________________________________________________

наименование и реквизиты акта органа опеки и попечительства об

____________________________________________________________________

        установлении над ребенком опеки (попечительства)

    Денежные средства прошу (отметить предпочтительный способ получения):

    - перечислить на личный счет

___________________________________________________________________,

открытый в кредитной организации ___________________________________

    - направить почтовым переводом на указанный адрес.

    К заявлению прилагаются следующие документы (при

наличии): __________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

_________________ _______________ __________________________________

       Дата           Подпись           (расшифровка подписи)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись и расшифровка специалиста