Приложение N 4. Запрос

Приложение N 4
к Правилам обработки
персональных данных в
администрации МО
"Дмитриевское
сельское поселение"

                                                 Главе администрации

                                          муниципального образования

                                   "Дмитриевское сельское поселение"

                               _____________________________________

                                 (ФИО субъекта персональных данных

                                      или его представителя)

                               _____________________________________

                                (серия, номер, дата выдачи основного

                                     документа, удостоверяющего

                               _____________________________________

                               личность субъекта персональных данных

                                       или его представителя,

                               _____________________________________

                                наименование выдавшего его органа)

                               _____________________________________

                                     (адрес места жительства)

                           Запрос

    (Указываются сведения, подтверждающие участие субъекта персональных

данных в отношениях с администрацией района, либо сведения, иным образом

подтверждающие факт обработки персональных данных администрацией МО

"Дмитриевское сельское поселение".)

Прошу предоставить мне следующую информацию, касающуюся обработки

____________________________________________________________________

моих персональных данных/персональных данных субъекта персональных

данных, чьим представителем

он является)

в администрации МО "Дмитриевское сельское поселение":

____________________________________________________________________

(указывается

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

перечень сведений, установленных частью 7 статьи 14 Федерального закона

от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

персональных данных", которые должна предоставить администрация района)

___________________________________________ _____________________

  (подпись)       (расшифровка подписи)             (дата)

    * В случае если с запросом о предоставлении информации, касающейся

обработки персональных данных, обращается представитель субъекта

персональных данных, то дополнительно указываются реквизиты доверенности

или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя.