Приложение N 4. Запрос

Приложение N 4
к Правилам обработки персональных
данных в администрации
муниципального образования
"Натырбовское сельское поселение"

                                                 Главе администрации

                                          муниципального образования

                                   "Натырбовское сельское поселение"

                                ____________________________________

                                  (ФИО субъекта персональных данных

                                        или его представителя)

                                ____________________________________

                                (серия, номер, дата выдачи основного

                                      документа, удостоверяющего

                                ____________________________________

                                   личность субъекта персональных

                                    данных или его представителя,

                                ____________________________________

                                 наименование выдавшего его органа)

                                ____________________________________

                                      (адрес места жительства)

                            Запрос

    (Указываются сведения, подтверждающие участие субъекта персональных

данных в отношениях с администрацией, либо сведения, иным образом

подтверждающие факт обработки персональных данных администрацией МО

"Натырбовское сельское поселение".)

Прошу предоставить мне следующую информацию, касающуюся обработки

____________________________________________________________________

 моих персональных данных/персональных данных субъекта персональных

              данных, чьим представителем он является)

в администрации МО "Натырбовское сельское поселение":

____________________________________________________________________

  (указывается перечень сведений, установленных частью 7 статьи 14

  Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных

         данных", которые должна предоставить администрация)

____________________________________________________________________

___________________________________________ _____________________

  (подпись)      (расшифровка подписи)              (дата)