Приложение N 1. Заявление о разрешении на участие на безвозмездной основе в управлении некоммерческой организацией в качестве единоличного исполнительного органа или вхождение в состав ее коллегиального органа управления

Приложение N 1
к Порядку получения федеральными
государственными гражданскими
служащими Федерального архивного
агентства разрешения представителя
нанимателя на участие на безвозмездной
основе в управлении некоммерческими
организациями, утвержденному приказом
Федерального архивного агентства
от 19.12.2019 г. N 232

(Рекомендуемый образец)

                                          Руководителю

                                Федерального архивного агентства

                                     ______________________

                                      (инициалы, фамилия)

                            от __________________________________________

                               (Ф.И.О., должность гражданского служащего)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       о разрешении на участие на безвозмездной основе в управлении

   некоммерческой организацией в качестве единоличного исполнительного

    органа или вхождение в состав ее коллегиального органа управления

     В соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 17 Федерального закона  от

27 июля 2004 г. N 79-ФЗ "О государственной гражданской службе  Российской

Федерации"  прошу  разрешить  мне  участие  на  безвозмездной    основе в

управлении некоммерческой организацией

_________________________________________________________________________

     (указать организационно-правовую форму и наименование некоммерческой

                 организации, адрес, виды деятельности)

_________________________________________________________________________

в  качестве  единоличного  исполнительного  органа (члена  коллегиального

органа управления) (нужное подчеркнуть).

     Участие   в    управлении    некоммерческой       организацией будет

осуществляться в свободное  от  службы  время  и  не  повлечет   за собой

возникновения конфликта интересов или возможности возникновения конфликта

интересов при исполнении должностных обязанностей.

__________________    _________________________    "___" ________ 20__ г.

    (подпись)           (расшифровка подписи)

Ознакомлен(а) ___________________________________________________________

            (мнение непосредственного руководителя гражданского служащего

_________________________________________________________________________

    о наличии (или об отсутствии) возможности возникновения конфликта

_________________________________________________________________________

     интересов при исполнении служебных обязанностей в случае участия

_________________________________________________________________________

 гражданского служащего на безвозмездной основе в управлении в качестве

_________________________________________________________________________

  единоличного исполнительного органа (вхождения в состав коллегиального

            органа управления некоммерческой организацией)

_______________________________________________       ___________________

(наименование должности, фамилия, имя, отчество         (подпись, дата)

 (при наличии) непосредственного руководителя

           гражданского служащего)

     Приложение:  на ___ л. в ___ экз.  (копия  учредительного  документа

некоммерческой организации)

Регистрационный номер в журнале      ______

регистрации заявлений

Дата регистрации уведомления      "___" ___________ 20__ г.

   _________________________________________       _____________________

(подпись лица, зарегистрировавшего уведомление)    (расшифровка подписи)