Приложение. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление разрешения
на условно разрешенный вид использования
земельного участка или объекта капитального строительства"

Председателю комиссии

по ____________________________

от______________________________

(ФИО, наименование организации)

________________________________

юридический адрес или фактический адрес

________________________________

контактный телефон

Заявление

Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка (объекта капитального строительства),

____________________________________________________________________ ____________

                                                (указывается нужный вид)

расположенного по адресу:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(город, улица, просп., пер. и т.д. объекта капитального строительства; кадастровый номер участка)

для_________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ___________

                  (наименование объекта и целей: строительство или реконструкция)

Приложение:

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ _______

Дата___________________ Подпись____________________

________________________________

(Ф.И.О. исполнителя, контактный телефон)