I. Базовая часть

                        I. Базовая часть

1. Фамилия, имя, отчество ребёнка, дата рождения: ___________________

_____________________________________________________________________

2. Заключение психолого-медико-педагогической комиссии, рекомендации:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

3. Состояние здоровья (информация об основном, сопутствующем

заболевании), план лечения по основному (сопутствующему) заболеванию

и т.д.:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

4. Дата поступления ребенка в организацию ___________________________

5. Наставник ребёнка (сотрудник или привлеченный) ___________________

6. История жизни:

Временный период с ________ по ________	Срок (месяц, год, лет)	Место пребывания ребенка, адрес	Контактные данные лица, владеющего информацией о ребенке (по месту его пребывания)	Дополнительная информация о причинах перемещения ребенка *

* заполняется в случае отобрания ребёнка из кровной семьи,

возврата из замещающей семьи, помещения на реабилитацию на

срок более 3-х месяцев. Если ребёнок ранее находился в другой

организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

родителей, необходимо запросить индивидуальный план развития

и жизнеустройства ребёнка (далее - ИПР и ЖР), составленный

данной организацией, при отсутствии плана - запрашивать

характеристику на ребёнка.

7. Родственные связи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество родственника, дата рождения	Степень родства	Статус (лишение/ограничение) родительских прав, розыск, нахождение в местах лишения свободы, признание судом недееспособным и т.д.	Место жительства, контактный телефон	Как поддерживается общение с ребёнком (встречи, звонки, письма)

8. Устойчивые социальные связи ребёнка:

Фамилия, имя, отчество, дата рождения гражданина, с которым ребенок поддерживает общение	Информация о лицах, не являющихся родственниками ребенку, с которыми он поддерживает общение (друзья по месту учебы, проживания, наставники, кураторы, волонтеры и т.д.)

9. Данные о реализации ребенком права на образование:

Наименование образовательных организаций, в которых ребенок обучался/обучается, место их нахождения	Период обучения, вид обучения, наименование образовательной программы по которой обучался / обучается ребёнок

10. Особенности травматического опыта ребёнка:

1. Описание развития и жизнеустройства ребёнка по итогам

периода адаптации:

Воспитатель: ________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Психолог:____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Социальный педагог: _________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Врач-педиатр: _______________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Врач-специалист по профилю заболевания (при наличии заболевания

заполняется врачом-педиатром учреждения, на основании

заключения врача-специалиста медицинской организации)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

2. Коллегиальное решение**: передача ребенка в кровную

                            семью/подготовка к передаче в замещающую

                            семью/подготовка к самостоятельной жизни

** При наличии у ребёнка психологической травмы с явно проявляющимся

посттравматическим синдромом или при необходимости проведения

реабилитационной работы дополнительно указываются задачи и

рекомендации по проведению реабилитации ребёнка.

Воспитатель               ______________  _______________

                             (подпись)     (расшифровка)

Психолог                  ______________  _______________

                             (подпись)     (расшифровка)

Социальный педагог        ______________  _______________

                             (подпись)     (расшифровка)

Врач-педиатр              ______________  _______________

                             (подпись)     (расшифровка)

Врач-специалист

по профилю заболевания.   ______________  _______________

                             (подпись)     (расшифровка)