Приложение N 1. Заявление о выдаче согласования на осуществление деятельности (проведение мероприятия)

Приложение N 1
к Порядку
выдачи согласований разрешенных
видов деятельности на территории
государственных природных
заказников регионального
значения Кировской области

                 В КОГБУ "Областной природоохранный центр"

от ______________________________________________________________________

     (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

                               Заявление

Прошу выдать согласование на осуществление деятельности (проведение

мероприятия) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место осуществления деятельности (проведения мероприятия)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сроки осуществления деятельности (проведения мероприятия) с "__" ___ 20__

по "___" ________________ 20__ г.

К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С требованиями режима Заказника и ответственностью   за   его   нарушение

ознакомлен.

Достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении и  приложениях

к нему, подтверждаю.

Заявитель: ______________________________________________________________

                 (наименование юридического лица, индивидуального

                                предпринимателя)

Дата:____________________               Подпись _________________________

                                                   м.п. (при наличии)