Приложение 1

Приложение 1
к приказу
Департамента имущественных отношений
Вологодской области от 10.03.2020 N 18-н

"Приложение 3
к приказу
Департамента имущественных отношений
Вологодской области от 5 мая 2015 года N 22н

/------------------------------\

| Заявление и прилагаемые к    |       В ________________________________

| нему документы приняты       |               (уполномоченный орган)

| Входящий N _______________   |       от _______________________________

| "__" _____________ 20__ года |             (Ф.И.О., дата рождения)

|  ______час. _______ мин.     |       паспорт __________________________

|                              |                    (серия, номер)

\------------------------------/       выдан ____________________________

                                                  (кем, когда)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                                    (СНИЛС)

                                       __________________________________

                                           (адрес места регистрации)

                                       __________________________________

                                              (контактный телефон)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     о постановке на учет граждан, являющихся медицинскими работниками,

   в качестве лиц, имеющих право на предоставление земельных участков

                      в собственность бесплатно

     Прошу поставить меня _______________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

     на    учет   в  качестве  лица,  имеющего  право  на  предоставление

земельного    участка   в  собственность  бесплатно  для  индивидуального

жилищного  строительства  в  соответствии  с  пунктом  3 части 1 статьи 1

закона  Вологодской области от 8 апреля 2015 года N 3627-ОЗ "О бесплатном

предоставлении  в  собственность  отдельным  категориям граждан земельных

участков,  находящихся в государственной или муниципальной собственности,

на территории Вологодской области" для:__________________________________

________________________________________________________________________.

Предполагаемое местоположение земельного участка ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование городского округа, сельского (городского) поселения

               муниципального района области)

К заявлению прилагаю:

- копию паспорта, удостоверяющего личность;

- копию документа, подтверждающего  постоянное  проживание  гражданина на

территории области (копию документа о  регистрации  по  месту  жительства

либо копию вступившего в законную силу решения суда  общей  юрисдикции об

установлении соответствующего факта, имеющего юридическое значение);

- нотариально     удостоверенную   доверенность   (в   случае   обращения

представителя гражданина);

- копию документа об образовании и (или) о квалификации;

- копию действующего сертификата специалиста;

- копию   трудовой  книжки,    заверенную   государственным   учреждением

здравоохранения области - работодателем,  и  (или)  сведения  о  трудовой

деятельности;

- копию трудового договора.

Заявитель:_____________________________________________  ________________

                     (Ф.И.О. гражданина)                     (подпись)

                                             "__" ______________ 20___ г.

   Документы представлены не в полном объеме.

Перечень недостающих документов:

- копия паспорта, удостоверяющего личность;

- копия документа, подтверждающего  постоянное  проживание  гражданина на

территории области (копия документа о  регистрации  по  месту  жительства

либо копия вступившего в законную силу решения суда общей  юрисдикции  об

установлении соответствующего факта, имеющего юридическое значение);

нотариально удостоверенная доверенность (в случае обращения представителя

гражданина);

- копия документа об образовании и (или) о квалификации;

- копия действующего сертификата специалиста;

- копия    трудовой    книжки,  заверенная   государственным  учреждением

здравоохранения   области - работодателем, и (или)  сведения  о  трудовой

деятельности;

- копия трудового договора.

Специалист ______________________ _________________ _____________________

           (должность специалиста,    (подпись)     (расшифровка подписи)

            принявшего заявление)

Копию   заявления   (и   перечень   недостающих   документов   в   случае

предоставления документов не в полном объеме)

Получил "__" ____________ 20___ года                  (заполняется

                                                    в случае получения

_________________    __________________________       копии заявления

   (подпись)           (Ф.И.О. гражданина)                лично)

Копия   заявления   (и  перечень   недостающих   документов    в   случае

предоставления  документов  не  в  полном  объеме)   направлена  в  адрес

заявителя (ей)

"___" ______________ 20__ года                         (заполняется

________________________________________________   в случае направления

(должность специалиста, направившего                  копии заявления

            заявление)                                    по почте)

_________________    ___________________________

   (подпись)            (Ф.И.О. специалиста)

"