Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ департамента здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области от 25 декабря 2019 г. N 1478 "О порядке направления пациентов для оказания отдельных диагностических услуг"
- Приложение N 2. Направительные карты на диагностические услуги
Приложение N 2. Направительные карты на диагностические услуги
Приложение N 2
к приказу департамента
здравоохранения и социальной защиты
населения области
от 25 декабря 2019 г. N 1478
НАПРАВИТЕЛЬНАЯ КАРТА НА ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ УСЛУГИ N ________
_________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
НА КОМПЬЮТЕРНУЮ ТОМОГРАФИЮ (MPT, CKT, КТ), ПЭТ-КТ
В ___________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, проводящей исследование*)
На проведение ____________________________________ (вид исследования)
без контраста, с контрастированием, с болюсным контрастированием
(подчеркнуть)
На "___" __________ 2020 г. Время исследования ________ часов
Ф.И.О. пациента _________________________________________________________
Возраст ________ адрес __________________________________________________
Серия и номер полиса ОМС
_________________________________________________________________________
Вес пациента ______ (не более 110 кг на МРТ, 120 кг на СКТ)
I. Кратко жалобы и анамнез ______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
II. Необходимые клинические данные о пациенте ___________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
III. Предварительный диагноз (МКБ-Х) ____________________________________
IV. Область исследования ________________________________________________
Лечащий врач _____________________________ контактный телефон ___________
(ФИО, личная печать)
Главный врач ____________________________________________________________
(ФИО)
Пациент с разъяснениями ознакомлен: _____________________________________
(подпись пациента)
Круглая печать МО
* - указать наименование медицинской организации по выбору пациента
Примечание:
Пациентам при себе иметь:
- результаты предыдущих исследований (заключения УЗИ, рентгенограммы,
томограммы),
- информированное согласие на обработку персональных данных, оформленное
в соответствии с действующим законодательством,
- СД/DVD диск, при желании получить копию изображения на руки
_________________________________________________________________________
(заполняется собственноручно пациентом, наименование медицинской
организации, дата, подпись)
НАПРАВИТЕЛЬНАЯ КАРТА НА ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ УСЛУГИ N ________
_________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
НА УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
В ___________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, проводящей исследование*)
На проведение (вид исследования подчеркнуть) эхокардиографии/
доплерографии сосудов/ дуплексное сканирование сосудов/ иное (указать) __
_________________________________________________________________________
На "___" __________ 2020 г. Время исследования ________ часов
Ф.И.О. пациента _________________________________________________________
Возраст ________ адрес __________________________________________________
Серия и номер полиса ОМС ________________________________________________
I. Кратко жалобы и анамнез ______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
II. Необходимые клинические данные о пациенте ___________________________
_________________________________________________________________________
III. Предварительный диагноз (МКБ-Х) ____________________________________
IV. Область исследования ________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Лечащий врач _____________________________ контактный телефон ___________
(ФИО, личная печать)
Главный врач ____________________________________________________________
(ФИО)
Пациент с разъяснениями ознакомлен: _____________________________________
(подпись пациента)
Круглая печать МО
* - указать наименование медицинской организации по выбору пациента
Примечание:
Пациентам при себе иметь:
- результаты предыдущих исследований (заключения УЗИ, рентгенограммы,
ЭКГ),
- информированное согласие на обработку персональных данных, оформленное
в соответствии с действующим законодательством,
_________________________________________________________________________
(заполняется собственноручно пациентом, наименование медицинской
организации, дата, подпись)
НАПРАВИТЕЛЬНАЯ КАРТА НА ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ УСЛУГИ N ________
_________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
НА ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
В ___________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, проводящей исследование*)
На проведение (вид исследования подчеркнуть) бронхоскопии/
эзофагогастродуоденоскопии/ интестиноскопии/ колоноскопии/
ректосигмоидоскопии/ видеокапсульного исследования/ эндосонографии/ иные
(указать) _______________________________________________________________
На "___" __________ 2020 г. Время исследования ________ часов
Ф.И.О. пациента _________________________________________________________
Возраст ________ адрес __________________________________________________
Серия и номер полиса ОМС ________________________________________________
I. Кратко жалобы и анамнез ______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
II. Необходимые клинические данные о пациенте ___________________________
_________________________________________________________________________
III. Предварительный диагноз (МКБ-Х) ____________________________________
IV. Область исследования ________________________________________________
Лечащий врач _____________________________ контактный телефон ___________
(ФИО, личная печать)
Главный врач ____________________________________________________________
(ФИО)
Пациент с разъяснениями ознакомлен: _____________________________________
(подпись пациента)
Круглая печать МО
* - указать наименование медицинской организации по выбору пациента
Примечание:
Пациентам при себе иметь:
- результаты предыдущих исследований
- информированное согласие на обработку персональных данных, оформленное
в соответствии с действующим законодательством,
_________________________________________________________________________
(заполняется собственноручно пациентом, наименование медицинской
организации, дата, подпись)