Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 3
к изменениям, вносимым в приказ
Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 19 апреля 2012 г. N 742
"Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче сертификата
на региональный семейный капитал
Согласие
а обработку персональных данных несовершеннолетних членов семьи заявителя
Я, гр. _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _____________ Место рождения ______________________________
__________________________ Паспорт серия ________ N ____________________,
(вид документа, удостоверяющего личность)
выданный ________________________________________ "__" _______ 20__ года,
зарегистрированный(ая) по адресу:
_________________________________________________________________________
за своего(ю) несовершеннолетнего(юю)
1) сына (дочь) ____________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество ребенка)
_________________________________________________________________________
(дата, год и место рождения)
(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) _______ N _____,
выдано ______________________________, зарегистрированного(ой) по адресу:
________________________________________________________________________,
2) сына (дочь) ____________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество ребенка)
_________________________________________________________________________
(дата, год и место рождения)
(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) _______ N _____,
выдано ______________________________, зарегистрированного(ой) по адресу:
________________________________________________________________________,
3) сына (дочь) ____________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество ребенка)
_________________________________________________________________________
(дата, год и место рождения)
(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) _______ N _____,
выдано ______________________________, зарегистрированного(ой) по адресу:
________________________________________________________________________,
в связи с обращением за предоставлением государственной услуги, в части предоставления мер социальной поддержки, даю согласие на осуществление обработки персональных данных моих несовершеннолетних детей Министерству труда, занятости и социальной защиты Республики Коми, расположенному по адресу: г. Сыктывкар, ул. Интернациональная, 174, его территориальному органу, ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения", расположенному по адресу: _______________________________________________,
Перечень персональных данных, передаваемых на обработку:
- Фамилия, имя, отчество; дата рождения; паспортные данные, свидетельство о рождении; СНИЛС; контактный телефон (дом, сотовый); фактический адрес проживания.
Субъект дает согласие на обработку Оператором персональных данных своих несовершеннолетних детей, то есть совершение, в том числе следующих действий: на обработку автоматизированную, а также без использования средств автоматизации (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, блокирование, уничтожение персональных данных) в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", а также передачу такой информации третьим лицам, запросы у третьих лиц в случаях установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством, с целью предоставления государственной услуги.
Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в письменной форме.
Настоящее согласие может быть отозвано Субъектом в любой момент по соглашению сторон. В случае неправомерного использования предоставленных данных согласие отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.
Субъект по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных (в соответствии с п. 4 ст. 14 Федерального закона от 27.06.2006 N 152-ФЗ).
________________ ______________/_______________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
Согласие принял специалист
________________ ______________/_______________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
".
<< Приложение 2 Приложение 2 |
||
Содержание Приказ Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми от 6 марта 2020 г. N 317 "О внесении изменений... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.