Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации Ленинск-Кузнецкого
городского округа
от 3 декабря 2019 г. N 2274

"Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Прием граждан
на обучение по образовательным
программам начального общего,
основного общего и среднего
общего образования"

Форма

Директору

______________________________________

______________________________________

фамилия, имя, отчество родителя

(законного представителя) обучающегося

______________________________________

зарегистрированного по адресу

______________________________________

адрес проживания

______________________________________

телефон

Заявление

Прошу зачислить моего ребенка (сына, дочь, опекаемого)

___________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество ребенка

в ____ класс по программе _________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Место рождения ____________________________________________________________

Сведения о родителях (законных представителях)

Отец: Фамилия _________________________ Имя _____________________________ Отчество (при наличии) _________________________________

Мать: Фамилия ______________________________ Имя __________________________________ Отчество (при наличии) ______________________________________

С лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, Уставом, с образовательными программами и документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, правами и обязанностями обучающихся ознакомлены:

___________________________________________________________________________

Согласны/не согласны (нужное подчеркнуть) на обработку персональных данных родителей (законных представителей).

Согласны/не согласны (нужное подчеркнуть) на обработку персональных данных ребенка.

Обязуемся выполнять обязанности родителей (законных представителей),

установленные в нормативной базе учреждения.

К заявлению прилагаем:

1. Свидетельство о рождении ребенка (копия).

________________

подпись заявителя

2. Свидетельство о регистрации по месту жительства (копия)

________________

подпись заявителя

3. Прочие документы:

_____________	_____________________	_________________________________
дата	подпись заявителя	расшифровка подписи
_____________	_____________________	_________________________________
дата	подпись заявителя	расшифровка подписи

Регистрационный N заявления: ________________".