Приложение. Заявление об оказании единовременной финансовой помощи

Приложение
к Порядку оказания единовременной
финансовой помощи из бюджета города Элисты
гражданам, пострадавшим 26 февраля 2020 года
от взрыва газовоздушной смеси в жилом доме,
расположенном по адресу: г. Элиста,
2 микрорайон., д. 15

                                   Исполняющему обязанности

                                   Главы Администрации города Элисты

                                   _________________________________

                                   от ______________________________

                                   _________________________________

                                   адрес: г. Элиста,

                                   _________________________________

                                   тел. ____________________________

Заявление

   Прошу Вас оказать мне единовременную финансовую помощь в связи со

взрывом газовоздушной смеси в квартире жилого дома,  расположенного

по адресу: город Элиста, 2 микрорайон, дом 15.

   Перечисление единовременной финансовой помощи   прошу  произвести

через отделение банка на лицевой счет N: __________________________,

открытый в _________________________________________________________

            (название и номер банка, филиала банка, где открыт счет)

    Об ответственности     за   предоставление    ложных    сведений

предупрежден(а).

    Перечень представленных документов

    1. _____________________________________________________________

    2. _____________________________________________________________

    3. _____________________________________________________________

    4. _____________________________________________________________

    5. _____________________________________________________________

    В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие Администрации  города Элисты на

обработку моих персональных данных.

"___"_________ 20___ г.

____________________________                   _____________________

         (Ф.И.О.)                                     Подпись