Приложение N 2. Заявление о выдаче документа, подтверждающего завершение переустройства и (или) перепланировки и (или) иных необходимых работ по ремонту, реконструкции, реставрации переводимого помещения

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                     В __________________________________

                                       __________________________________

                                 Заявление

                    о выдаче документа, подтверждающего

              завершение переустройства и (или) перепланировки

          и (или) иных необходимых работ по ремонту, реконструкции,

                    реставрации переводимого помещения

от ______________________________________________________________________

    (указывается наниматель, собственник помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

              помещения, находящегося в общей собственности

                   двух и более лиц, в случае, если

_________________________________________________________________________

  ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                        порядке представлять их

_________________________________________________________________________

                                  интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения помещения: _____________________________________________

                            (указывается полный адрес: субъект Российской

                               Федерации, муниципальное образование,

_________________________________________________________________________

           поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира

                       (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и), наниматель (и) помещения _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу  принять   работы   по   переустройству    и  (или)  перепланировке

помещения, иные работы по ремонту, реконструкции, реставрации  помещения,

выполненные     в     соответствии     с          проектом, разработанным

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

и на основании решения __________________________________________________

от ___________________________ N _______________ (путем выезда приемочной

комиссии  непосредственно  в   помещение  для  осмотра   и   установления

соответствия  выполненных ремонтно-строительных работ выданному решению о

переводе  жилого  помещения  в нежилое помещение и нежилого  помещения  в

жилое помещение),  а также  выдать  документ,  подтверждающий  завершение

переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения и (или) иных

необходимых работ  по  ремонту,  реконструкции, реставрации  переводимого

помещения.

Работы, предусмотренные проектом, выполнены:

_________________________________________________________________________

                          (наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

                              исполнителя работ)

Работы, предусмотренные проектом, выполнены в сроки:

Начало работ ______________________ Окончание работ _____________________

Расписку в получении Заявления и документов прошу направить в мой адрес следующим способом:*
почтой на адрес: ______________________	в форме электронного сообщения на адрес ________________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
Почтой на адрес: ______________________	При личном обращении в МФЦ
В форме электронного документа, подписанного электронной подписью, на адрес электронной почты

О дате и времени выезда приемочной комиссии для приемки работ прошу

проинформировать

по адресу электронной почты

_________________________________________________________________________

по телефону

_________________________________________________________________________

СМС сообщением на телефонный номер

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

" __ " _________ 20 __ г. ______________ _________________________________

         (дата)      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

" __ " _________ 20 __ г. ______________ _________________________________

         (дата)      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

" __ " _________ 20 __ г. ______________ _________________________________

         (дата)      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

" __ " _________ 20 __ г. ______________ _________________________________

         (дата)      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

-----------------------------

следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" ___________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления _____________________

Выдана расписка в получении документов "___" ___________ 20__ г.

                                        N ______________________

Расписку получил                  "___" ___________ 20__ г.

                                  _________________________

                                    (подпись заявителя)

____________________________

        (должность,

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)         (подпись)

_____________________________

     * заполняется в случае направления заявления  посредством  почтового

отправления.