Приложение N 1. Заявление о переводе помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту

                            В ___________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                            _____________________________________________

                                      муниципального образования)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                           о переводе помещения

от ______________________________________________________________________

             (собственник помещения в многоквартирном доме,

                       либо собственники помещения

_________________________________________________________________________

         в многоквартирном доме, находящегося в общей собственности

                  двух и более лиц, в случае, если ни

_________________________________________________________________________

    один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                   порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________

     Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя,  отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и  когда

выдан),  место  жительства,  номер  телефона,  адрес     электронной; для

представителя  физического  лица  указываются:  фамилия,  имя,   отчество

представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для      юридических      лиц             указываются: наименование,

организационно-правовая форма, ИНН  или  ОГРН,  адрес  места  нахождения,

номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять

интересы   юридического   лица,   с   указанием   реквизитов   документа,

удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Прошу разрешить перевод помещения, находящегося по адресу:

_________________________________________________________________________

         (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

                      муниципальное образование,

_________________________________________________________________________

            поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира

                      (комната), подъезд, этаж)

из жилого (нежилого) в нежилое  (жилое) в целях использования помещения в

            (ненужное зачеркнуть)

качестве

_________________________________________________________________________

                    (вид использования помещения)

согласно  прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства и

(или) перепланировки жилого (нежилого) и  (или)  перечню иных работ _____

_________________________________________________________________________

           (указывается перечень необходимых работ по ремонту,

                  реконструкции, реставрации помещения)

_________________________________________________________________________

Срок производства ремонтно-строительных работ с " ___ " _________________

20 __ г. по " ___ " _________________ 20 __ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с __________ по___________

часов в _____________________ дни.

         (выходные/рабочие)

Обязуюсь:

осуществить   ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

обеспечить свободный  доступ  к  месту  проведения  ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные  сроки и с соблюдением  согласованного

режима проведения работ.

В случае поступления уведомления об отсутствии сведений, запрошенных в рамках межведомственного взаимодействия, прошу уведомить о получении указанного ответа и предложить предоставить соответствующий документ следующим способом (отметить знаком "V"):
	по телефону __________________________________________________________
	посредством почтового отправления по следующему адресу: __________________
	посредством информирования на следующий адрес электронной почты: _________
Расписку в получении Заявления и документов прошу направить в мой адрес следующим способом:* почтой на адрес ________ в форме электронного сообщения на адрес ____________
Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
Почтой на адрес: ____________________		При личном обращении
		В МФЦ

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)_______________________________________________________________________

         (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

                       на переводимое помещение

______________________________________________________ на _______ листах;

       с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) план переводимого помещения с его техническим описанием на ___ листах;

3) технический паспорт переводимого помещения (в случае, если переводимое

помещение является жилым) на _____ листах;

4) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение, на ___

листах;

5) (в случае,  если  переустройство  и  (или)  перепланировка   требуются

для обеспечения использования такого  помещения  в  качестве   жилого или

нежилого помещения) подготовленный и оформленный в установленном  порядке

проект переустройства и (или) перепланировки  переводимого  помещения  на

__________ листах;

6) иные документы: ______________________________________________________

                           (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление:

"___" ___________ 20 __ г. ______________________________________________

          (дата)      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20 __ г. ______________________________________________

          (дата)      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20 __ г. ______________________________________________

          (дата)      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20 __ г. ______________________________________________

          (дата)      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

-----------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление при

личном приеме)

Документы представлены на приеме "___" ___________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления _____________________

Выдана расписка в получении документов "___" ___________ 20__ г.

                                        N ______________________

Расписку получил                  "___" ___________ 20__ г.

                                  _________________________

                                    (подпись заявителя)

____________________________

        (должность,

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)         (подпись)

_____________________________

     * заполняется в случае направления заявления  посредством  почтового

отправления.