Приложение N 6. Форма заявки

Приложение N 6

Форма заявки

N	Фамилия Имя Отчество участника	Дата рождения	Спорт разряд, звание	Вес. категория	Субъект РФ. город	ДСО, ведомство	Спортивная школа, клуб	Фамилия Имя Отчество тренера	Виза врача

Руководитель органа исполнительной

власти в области физической культуры

и спорта субъекта Российской Федерации         подпись       Фамилия И.О.

Руководитель региональной спортивной федерации (отделения

Федерации дзюдо России)                        подпись       Фамилия И.О.

Представитель команды                          подпись       Фамилия И.О.

Врач

Допущено ____________________чел.              подпись       Фамилия И.О.

"____" _________________ 20__ г.

1) Заверяется подписью руководителя и печатью органа исполнительной власти в области физической культуры и спорта субъекта Российской Федерации.

2) Заверяется подписью и печатью руководителя региональной спортивной федерации (отделения), аккредитованной по виду спорта "дзюдо".

3) Заверяется подписью главного врача и печатью врачебно-физкультурного диспансера.

4) Заявки принимаются только в напечатанном виде.