Приложение. Заявление на предоставление государственной услуги

Приложение
к Порядку
предоставления гражданам компенсации
при превышении установленных предельных
(максимальных) индексов изменения размера вносимой
гражданами платы за коммунальные услуги
в муниципальных образованиях Ивановской области

В территориальный орган

социальной защиты населения

__________________________

__________________________

__________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление государственной услуги

Я, _____________________________________________________________________,

дата рождения __________________________________________________________

место жительства _______________________________________________________

место пребывания _______________________________________________________

(заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания)

гражданство ____________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность, _____________________________________

серия ________________

N _________________

когда и кем выдан _____________________

номер телефона ___________________ СНИЛС _______________________________

Заполняется в случае недееспособности лица, имеющего право на получение государственной услуги как законный представитель гражданина __________________________________ дата рождения ______________________________________________________________, место жительства ___________________________________________________________, место пребывания ______________________________________________________ (заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания) гражданство ____________ документ, удостоверяющий личность, ________________________________ серия __________ N ______________ когда и кем выдан ________________________ __________________________________________________________________________________________ номер телефона ______________________________________, от имени подопечного:

1. Прошу предоставить компенсацию при превышении установленных предельных (максимальных) индексов изменения размера вносимой платы за коммунальные услуги в жилом помещении по адресу

__________________________________________________________

(указывается адрес места жительства (пребывания))

Информация о лицах, являющихся собственниками или пользователями указанного жилого помещения:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Место регистрации	Правовые основания владения и (или) пользования жилым помещением
1
2
3
4
5

2. Представляю документы согласно приложению к заявлению на предоставление государственной услуги.

3. Прошу денежные средства перечислять:

___________________________________________________________

(указывается наименование кредитной организации и номер счета или номер почтового отделения)

4. Уведомление о принятом решении прошу __________________________________

(по электронной почте, направить почтовым отправлением, выдать на руки)

5. Уведомлен(а), что за сообщение умышленно ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о предоставлении мне государственной услуги, я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Со статьей 159.2 "Мошенничество при получении выплат" Уголовного кодекса Российской Федерации ознакомлен(а).

6. Даю согласие на обработку моих персональных данных, персональных данных моих несовершеннолетних детей, персональных данных подопечного (нужное подчеркнуть), в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными с целью предоставления мне компенсации.

Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.

Согласие действует с момента подачи настоящего заявления до моего письменного отзыва данного согласия.

"____"___________________ 20___ года

____________________ (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность

Подпись специалиста