Приложение. Заявление на предоставление государственной услуги

Приложение
к Порядку
предоставления гражданам компенсации
при превышении установленных предельных
(максимальных) индексов изменения размера вносимой
гражданами платы за коммунальные услуги
в муниципальных образованиях Ивановской области

В территориальный орган

социальной защиты населения

__________________________

__________________________

__________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление государственной услуги

Я, _____________________________________________________________________,

дата рождения __________________________________________________________

место жительства _______________________________________________________

место пребывания _______________________________________________________

(заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания)

гражданство ____________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность, _____________________________________

серия ________________

N _________________

когда и кем выдан _____________________

номер телефона ___________________ СНИЛС _______________________________

Заполняется в случае недееспособности лица, имеющего право на получение государственной услуги как законный представитель гражданина __________________________________ дата рождения ______________________________________________________________, место жительства ___________________________________________________________, место пребывания ______________________________________________________ (заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания) гражданство ____________ документ, удостоверяющий личность, ________________________________ серия __________ N ______________ когда и кем выдан ________________________ __________________________________________________________________________________________ номер телефона ______________________________________, от имени подопечного:

1. Прошу предоставить компенсацию при превышении установленных предельных (максимальных) индексов изменения размера вносимой платы за коммунальные услуги в жилом помещении по адресу

__________________________________________________________

(указывается адрес места жительства (пребывания))

Информация о лицах, являющихся собственниками или пользователями указанного жилого помещения:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Место регистрации	Правовые основания владения и (или) пользования жилым помещением
1
2
3
4
5

2. Представляю документы согласно приложению к заявлению на предоставление государственной услуги.

3. Прошу денежные средства перечислять:

___________________________________________________________

(указывается наименование кредитной организации и номер счета или номер почтового отделения)

4. Уведомление о принятом решении прошу __________________________________

(по электронной почте, направить почтовым отпр