Приложение N 4. Жалоба на решение, действие (бездействие)

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате семьям,
имеющим трех и более детей в возрасте
до 23 лет, пособия на оплату проезда
в пассажирском транспорте ребенка,
обучающегося в профессиональной
образовательной организации
или образовательной организации
высшего образования

Рекомендуемая форма

                                     ____________________________________

                                              (наименование Министерства,

                                              государственного бюджетного

                                                         учреждения, МФЦ)

                                     от _________________________________

                                                                (фамилия)

                                     ___________________________________,

                                            (имя, отчество (при наличии))

                                     проживающего по адресу: ____________

                                     ___________________________________,

                                     тел., E-mail: (при наличии) ________

Жалоба

Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие)

_________________________________________________________________________

(наименование центра по предоставлению государственной услуги, МФЦ, фамилия, имя, отчество должностного лица, специалиста центра по предоставлению государственных услуг, МФЦ, решения и действия (бездействие) которых обжалуются) принятое (осуществленное) в ходе предоставления государственной услуги: _________

_________________________________________________________________________

(указать сведения об обжалуемых решениях, действиях (бездействии), а также доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и действием (бездействием))

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1.______________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

Ответ прошу направить по адресу: _______________________________________

_________________________________________________________________________

       (указать адрес электронной почты (при наличии), почтовый адрес,

                 по которым должен быть направлен ответ)

                                           ______________________________

                                           (подпись, расшифровка подписи)

                                             Отметка о регистрации жалобы

                                                           (дата, вх. N).