Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате семьям,
имеющим трех и более детей в возрасте
до 23 лет, пособия на оплату проезда
в пассажирском транспорте ребенка,
обучающегося в профессиональной
образовательной организации
или образовательной организации
высшего образования

(рекомендуемая форма)

Заявление N:

	Организация, обрабатывающая запрос на предоставление услуги
	Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения _______________________________"

Заявление

Прошу предоставить государственную услугу:

назначение и выплата семьям, имеющим трех и более детей в возрасте до 23 лет, пособия на оплату проезда в пассажирском транспорте ребенка, обучающегося в профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования.

Заявитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                                   ___________________________________

Дата рождения                         ___________________________________

Место рождения                        ___________________________________

Адрес регистрации                     ___________________________________

Адрес места жительства                ___________________________________

Документ, удостоверяющий личность*(1) ___________________________________

Представитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                                   ___________________________________

Дата рождения                         ___________________________________

Место рождения                        ___________________________________

Адрес регистрации                     ___________________________________

Адрес места жительства                ___________________________________

Документ, удостоверяющий личность*(2) ___________________________________

Документ, подтверждающий              ___________________________________

полномочия представителя*(3)          ___________________________________

Контактные данные

-------------------------------------------------------------------------

Телефон*(4)                           ___________________________________

Электронная почта*(5)                 ___________________________________

Способ уведомления о принятом решении*(6)

-------------------------------------------------------------------------

В ведомстве                           ___________________________________

В МФЦ                                 ___________________________________

Почтовым отправлением                 ___________________________________

По адресу электронной почты           ___________________________________

Способ выплаты

-------------------------------------------------------------------------

Организация федеральной

почтовой связи*(7)                    ___________________________________

Банк*(8)                              ___________________________________

ГБУ РК "Центр по предоставлению

государственных услуг в сфере

социальной защиты населения"          ___________________________________

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/ копия	Подлежит возврату

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен (на) на проведение проверки представленных мною сведений. Перечень персональных данных, передаваемых на обработку:

- Фамилия, имя, отчество;

- Дата рождения;

- паспортные данные;

- СНИЛС;

- контактный телефон (дом, сотовый, рабочий);

- фактический адрес проживания.

Субъект дает согласие на обработку Оператором персональных данных, то есть совершение, в том числе следующих действий: на обработку автоматизированную, а также без использования средств автоматизации (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование блокирование, уничтожение персональных данных) в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", а также передачу такой информации третьим лицам, запросы у третьих лиц в случаях установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством, с целью предоставления государственной услуги.

Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в письменной форме.

Настоящее согласие может быть отозвано Субъектом в любой момент по соглашению сторон. В случае неправомерного использования предоставленных данных согласие отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.

Субъект по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных (в соответствии с п. 4 ст. 14 Федерального закона от 27.06.2006 N 152-ФЗ).

______________                      _____________________

     Дата                               Подпись/ФИО

------------------------------

*(1) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(2) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(3) Указывается наименование, серия, номер, кем и когда выдан

*(4) Указываются телефоны заявителя и представителя

*(5) Указываются адреса электронной почты заявителя и представителя

*(6) Заполняется один из вариантов

*(7) Указывается наименование почтового отделения

*(8) Указывается наименование банка, отделения и филиала и номер расчетного лицевого счета

Расписка-уведомление

Заявление и документы на предоставление государственной услуги: назначение и выплата семьям, имеющим трех и более детей в возрасте до 23 лет, пособия на оплату проезда в пассажирском транспорте ребенка, обучающегося в профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования принял специалист:

_________________________________________________________________________

___________________     _________________________________________________

     (подпись)                         (расшифровка подписи)

Получатель пособия обязан уведомить центр в течение 30 календарных дней со дня наступления обстоятельств, влекущих прекращение выплаты пособия, письменно известить центр о наступлении таких обстоятельств.

Перечень представленных документов

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал / копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.

Срок принятия решения
Контактный телефон
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)