Приложение N 1. Заявление об аккредитации гражданина в качестве общественного наблюдателя при проведении государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного и среднего общего образования

Приложение N 1

Заявление
об аккредитации гражданина в качестве общественного наблюдателя при проведении государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего образования

в департамент образования и науки Брянской области

          (наименование аккредитующего органа)

от ______________________________________________________________________

      (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) гражданина

                           или доверенного лица)

Доверенность уполномоченного лица от "___" _______ ____ г. N ____________

                (если заявление подается доверенным лицом)

Дата рождения:

Д

Д

.

М

М

.

Г

Г

Пол:

Мужской

Женский

Документ, удостоверяющий личность:__________________ серия ________ N ____________

выдан __________________________________________________________________ (наименование органа, учреждения) код ______________

Дата выдачи "_____" ___________ ______ г.

Адрес регистрации: город, поселок, село и т.д. ______________________________

ул. __________________ дом ___________ корпус ________ квартира ________

Адрес фактического проживания: город, поселок, село и т.д. ______________________

ул. ______________________ дом ___________ корпус ________ квартира ________

Контактный телефон: ____________________________________________________

Прошу аккредитовать меня в качестве общественного наблюдателя*:

при проведении государственной итоговой аттестации (ГИА) в следующем месте (местах) проведения ГИА:

	пункте проведения экзаменов (ППЭ)	__________________	___________________
		(указать N ППЭ)	(указать даты)
	региональном центре обработки информации (РЦОИ)		___________________ (указать даты)
	месте работы предметных комиссий (ПК)		___________________
			(указать даты)
	месте работы конфликтной комиссии (КК)		___________________
			(указать даты)

с формой осуществления общественного наблюдения:

с присутствием в месте проведения ГИА

Населенный пункт, на территории которого будет осуществляться общественное наблюдение с присутствием в местах проведения ГИА:

(указать наименование населенного пункта)

* Места осуществления общественного наблюдения, форма осуществления общественного наблюдения (с присутствием в местах проведения ГИА и (или) дистанционно с использованием информационно-коммуникационных технологий) определяются аккредитующим органом с учетом пожеланий гражданина, указанных в его заявлении, и с учетом потребностей аккредитующих органов. В случае необходимости изменения мест осуществления общественного наблюдения, форм осуществления общественного наблюдения (в соответствии с потребностями аккредитующего органа) аккредитующий орган согласовывает с гражданином (доверенным лицом) изменение мест осуществления общественного наблюдения, форм осуществления общественного наблюдения, указанных гражданином (доверенным лицом) в его заявлении, не позднее дня принятия решения об аккредитации указанного гражданина в качестве общественного наблюдателя.

Удостоверяю ознакомление с Порядком проведения государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего образования, утвержденным приказом Министерства просвещения Российской Федерации и Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки N 189/1513 от 07.11.2018 (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 10.12.2018, регистрационный N 52953):

__________________________________________________________________________ (подпись заявителя/расшифровка)

Настоящим удостоверяю наличие (отсутствие)* у меня и (или) моих близких родственников* личной заинтересованности в результате аккредитации меня в качестве общественного наблюдателя:

Подпись/расшифровка заявителя __________________________

(* ненужное зачеркнуть)

Удостоверение общественного наблюдателя прошу выдать:

/--\  Лично в аккредитующем органе

\--/

/--\  через доверенное лицо в аккредитующем органе

\--/

                                      Дата "_____" __________ ________ г.

Заявление
об аккредитации гражданина в качестве общественного наблюдателя при проведении государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования

в департамент образования и науки Брянской области

          (наименование аккредитующего органа)

от ______________________________________________________________________

      (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) гражданина

                           или доверенного лица)

Доверенность уполномоченного лица от "___" _______ ____ г. N ____________

                (если заявление подается доверенным лицом)

Дата рождения:

Д

Д

.

М

М

.

Г

Г

Пол:

Мужской

Женский

Документ, удостоверяющий личность: ____________ серия ________ N ___________

выдан ___________________________________________________________________ (наименование органа, учреждения) код ______________

Дата выдачи "_____" ___________ ______ г.

Адрес регистрации: город, поселок, село и т.д. __________________________________

ул. ____________________ дом ___________ корпус ________ квартира ________

Адрес фактического проживания: город, поселок, село и т.д. ______________________

ул. _____________________ дом ___________ корпус ________ квартира ________

Контактный телефон: ____________________________________________

Прошу аккредитовать меня в качестве общественного наблюдателя**:

при проведении государственной итоговой аттестации (ГИА) в следующем месте (местах) проведения ГИА:

	пункте проведения экзаменов (ППЭ)	__________________	__________________
		(указать N ППЭ)	(указать даты)
	региональном центре обработки информации (РЦОИ)		__________________ (указать даты)
	месте работы предметных комиссий (ПК)		__________________
			(указать даты)
	месте работы конфликтной комиссии (КК)		__________________
			(указать даты)

с формой осуществления общественного наблюдения:

	с присутствием в месте проведения ГИА
	с присутствием в месте проведения ГИА и дистанционно с использованием информационно-коммуникационных технологий
	дистанционно с использованием информационно-коммуникационных технологий

Населенный пункт, на территории которого будет осуществляться общественное наблюдение с присутствием в местах проведения ГИА*:

(указать наименование населенного пункта)

* для граждан, выбравших форму осуществления общественного наблюдения (с присутствием в местах проведения ГИА и (или) дистанционно с использованием информационно-коммуникационных технологий)

** Места осуществления общественного наблюдения, форма осуществления общественного наблюдения (с присутствием в местах проведения ГИА и (или) дистанционно с использованием информационно-коммуникационных технологий) определяются аккредитующим органом с учетом пожеланий гражданина, указанных в его заявлении, и с учетом потребностей аккредитующих органов. В случае необходимости изменения мест осуществления общественного наблюдения, форм осуществления общественного наблюдения (в соответствии с потребностями аккредитующего органа) аккредитующий орган согласовывает с гражданином (доверенным лицом) изменение мест осуществления общественного наблюдения, форм осуществления общественного наблюдения, указанных гражданином (доверенным лицом) в его заявлении, не позднее дня принятия решения об аккредитации указанного гражданина в качестве общественного наблюдателя.

Удостоверяю ознакомление с Порядком проведения государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего образования, утвержденным приказом Министерства просвещения Российской Федерации и Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки N 189/1513 от 07.11.2018 (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 10.12.2018, регистрационный N 52953):

__________________________________________________________________________ (подпись заявителя/расшифровка)

Настоящим удостоверяю наличие (отсутствие)* у меня и (или) моих близких родственников* личной заинтересованности в результате аккредитации меня в качестве общественного наблюдателя:

Подпись/расшифровка заявителя __________________________

(* ненужное зачеркнуть)

Удостоверение общественного наблюдателя прошу выдать:

/--\  Лично в аккредитующем органе

\--/

/--\  через доверенное лицо в аккредитующем органе

\--/

                                      Дата "_____" __________ ________ г.