Приложение N 1. Заявление об аккредитации гражданина в качестве общественного наблюдателя

Приложение N 1

                                                   Директору департамента

                                                   образования и науки

                                                   Брянской области

                                                   Е.В. Егоровой

ЗАЯВЛЕНИЕ

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Пол (м/ж)
Дата рождения
Адрес регистрации
Адрес фактического
проживания
Контактный телефон
Реквизиты документа	серия	номер	дата выдачи
удостоверяющего	кем выдан
личность

Прошу  аккредитовать  меня  в  качестве  общественного   наблюдателя  при

проведении  итогового   собеседования   по  русскому  языку  в  2019-2020

учебном году на территории ____________________________ Брянской области.

       (общеобразовательная организация, муниципальный город, район)

Согласен(-на) на обработку персональных данных сроком на один год в соответствии с требованиями ФЗ от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (ред. От 31.12.2017 г.) с целью формирования региональной базы данных участников ГИА,

______             _________                              _______________

Дата               Подпись                                /Ф.И.О./

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                                   (ФИО)

год рождения _______________,

паспорт гражданина РФ: серия ______________ номер _______________________

выдан __________________________________________________________________,

                              (когда и кем выдан)

адрес регистрации: _____________________________________________________,

даю согласие на обработку моих персональных данных, относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных: фамилия, имя, отчество; год рождения; пол; данные паспорта РФ; информация о выбранной(ых) дате(ах) проведения итогового собеседования по русскому языку.

Я даю согласие на использование персональных данных исключительно в целях осуществления общественного наблюдения за процедурой проведения итогового собеседования по русскому языку как допуска к государственной итоговой аттестации, ведения реестра общественных наблюдателей, формирования федеральной информационной системы и региональной информационной системы обеспечения проведения государственной итоговой аттестации обучающихся, освоивших основные образовательные программы основного общего и среднего общего образования, а также хранение данных на электронных носителях.

Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией (Департаменту образования и науки Брянской области, Государственному автономному учреждению "Брянский региональный центр обработки информации", Федеральному бюджетному государственному учреждению "Федеральный центр тестирования", Федеральной службе по надзору в сфере образования и науки), а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством РФ.

Я проинформирован(а), что Государственное автономное учреждение "Брянский региональный центр обработки информации" гарантирует обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством РФ как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.

Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации.

Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

"____" ______________ 202__ г.

_________________/ _________________________________/

     Подпись             Расшифровка подписи