Приложение 3. Форма заявления о заключении соглашения об установлении сервитута

Приложение 3
к административному регламенту

                             Форма заявления

           о заключении соглашения об установлении сервитута

                          (для юридических лиц)

                                               Исходящий номер, дата

                                      В администрацию муниципального

                                      образования "________________"

                                      ______________________________

                                      от ___________________________

                                            (полное наименование)

                                      Адрес местонахождения ________

                                      ______________________________

                                      ОГРН _________________________

                                      ИНН __________________________

                                      Контактный телефон (факс):

                                      ______________________________

                                      Адрес электронной почты:

                                      ______________________________

                          Заявление N ___

          о заключении соглашения об установлении сервитута

     Прошу  Вас  в  соответствии со статьей 39.26 Земельного кодекса

Российской Федерации  заключить соглашение об установлении сервитута

в отношении земельного участка по адресу: __________________________

(адрес земельного участка), кадастровый номер: _______________, цель

установления сервитута ________________________________ (указывается

цель установления сервитута) сроком ___________________ (указывается

предполагаемый срок действия сервитута)

     Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

Наименование	Количество листов

________________________ МП ____________ ___________________________

      (должность)            (подпись)           (Ф.И.О.)

Действующий(ая) на основании доверенности __________________________

(реквизиты доверенности)

"___"__________ 20__ г. принял: ___________ ________________________

                                 (подпись)        (Ф.И.О.)

Результат рассмотрения заявления прошу:

    выдать на руки в ОИВ/Администрации/Организации

    выдать на руки в МФЦ

    направить по почте

    направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ

                         Форма заявления

       о заключении соглашения об установлении сервитута

                      (для физических лиц)

                                   В администрацию

                                   муниципального образования

                                   "________________________________"

                                   от _______________________________

                                      (Ф.И.О., реквизиты, документа,

                                   __________________________________

                                       удостоверяющего личность)

                                   Адрес: ___________________________

                                   __________________________________

                                   Контактный телефон: ______________

                                   __________________________________

                                   Адрес электронной почты: _________

                                   __________________________________

                                   __________________________________

                                  (Ф.И.О. представителя, действующего

                                         по доверенности)

                           Заявление N ___

          о заключении соглашения об установлении сервитута

     Прошу  Вас  в  соответствии  со статьей 39.26 Земельного кодекса

Российской Федерации заключить соглашение об  установлении  сервитута

в отношении земельного участка по адресу: ___________________________

                                          (адрес земельного участка)

кадастровый номер: _________________________________________________,

цель установления сервитута ________________________________________,

                            (указывается цель установления сервитута)

сроком ______________________________________________________________

              (указывается предполагаемый срок действия сервитута)

     Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

Наименование	Количество листов

_________________________ МП _________ ______________________________

     (должность)            (подпись)            (Ф.И.О.)

Действующий(ая) на основании доверенности ___________________________

                                            (реквизиты доверенности)

"___"________ 20__ г. принял: ____________ __________________________

                                (подпись)          (Ф.И.О.)

Результат рассмотрения заявления прошу:

    выдать на руки в ОИВ/Администрации/Организации

    выдать на руки в МФЦ

    направить по почте

    направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ