Приложение 1. Заявление о предоставлении жилого помещения взамен занимаемого жилого помещения

Приложение 1
к Административному регламенту

                Кому ____________________________________________________

                _________________________________________________________

                        (должностное лицо органа местного самоуправления)

                (от) ____________________________________________________

                _________________________________________________________

                                                       (Ф.И.О. заявителя)

                в лице представителя ____________________________________

                _________________________________________________________

                                                   (Ф.И.О. представителя)

                действующего на основании _______________________________

                _________________________________________________________

                _________________________________________________________

                                     (наименование и реквизиты документа,

                                подтверждающего полномочия представителя)

                Реквизиты заявителя _____________________________________

                _________________________________________________________

                           (реквизиты документа, удостоверяющего личность

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                Адрес: __________________________________________________

                _________________________________________________________

                Телефон _________________________________________________

                _________________________________________________________

                                Заявление

                  о предоставлении жилого помещения

                 взамен занимаемого жилого помещения

Прошу   предоставить  жилое  помещение (взамен   занимаемого)  на  состав

семьи ______ чел. на условиях договора социального найма жилого помещения

в связи с ______________________________________________________________.

(указать основания для предоставления жилого помещения взамен занимаемого

                             жилого помещения)

Состав  семьи (указывается фамилия, имя, отчество нанимателя и членов его

семьи полностью, родственные отношения по отношению к нанимателю):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

Я    (мы)  даю(ем)   согласие   на  проведение    проверки   указанных  в

заявлении  сведений  и  сбор  документов,  необходимых  для  рассмотрения

заявления.

Жилые  помещения,  принадлежащие   на  праве  собственности,  по договору

найма,  социального  найма, коммерческого найма, имею (имеем)/не имею (не

имеем): ________________________________________________________________.

К заявлению прилагаются документы:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(подпись всех совершеннолетних членов семьи или законных представителей

                     за несовершеннолетних членов семьи)

Члены семьи:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

               (Ф.И.О. полностью с указанием родства, подпись)

"__" ____________ 20__ г.

С вариантом предложенного мне жилого помещения, расположенного по адресу:

______________________________ (наименование муниципального образования),

улица ___________________, дом ___, корпус ___, квартира _____, согласен.

Данное жилое помещение мной осмотрено.

Мы, нижеподписавшиеся, принимаем на себя следующее обязательство: сняться

с  регистрационного  учета  до  получения  договора  социального  найма с

составом  семьи ____ человек  и  в  месячный  срок  с даты предоставления

жилого  помещения  по  договору  социального  найма муниципального жилого

помещения  освободить  жилое  помещение, состоящее из _____ комнат, общая

площадь - ______, жилая площадь - _____, расположенное по адресу: _______

_______________________________(наименование муниципального образования),

улица _________________, дом N _______, корп. ______, квартира ____.

Кроме   того,   обязуюсь   с  момента  подписания настоящего заявления не

приватизировать  указанное  жилое помещение и не совершать иных действий,

которые влекут или могут повлечь его отчуждение.

Способ выдачи результата предоставления услуги __________________________

Дополнительно сообщаю:

Заявитель ___________________________/___________________________________

                           (подпись, расшифровка)

___ _____________ 20______ г.

Члены семьи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (Ф.И.О. полностью с указанием родства, подпись)

"___" __________ 20___ г.

Заявление принял: _________________________/_____________________________

                               (подпись, расшифровка)

___ _____________ 20______ г.