Приложение 1. Заявление об обмене жилого помещения

Приложение 1
к Административному регламенту

                Кому ____________________________________________________

                _________________________________________________________

                        (должностное лицо органа местного самоуправления)

                (от) ____________________________________________________

                _________________________________________________________

                                                       (Ф.И.О. заявителя)

                в лице представителя ____________________________________

                _________________________________________________________

                                                   (Ф.И.О. представителя)

                действующего на основании _______________________________

                _________________________________________________________

                _________________________________________________________

                                     (наименование и реквизиты документа,

                                подтверждающего полномочия представителя)

                Реквизиты заявителя _____________________________________

                _________________________________________________________

                           (реквизиты документа, удостоверяющего личность

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                Адрес: __________________________________________________

                _________________________________________________________

                Телефон _________________________________________________

                _________________________________________________________

                    Заявление об обмене жилого помещения

Я, наниматель, гражданин

________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

паспорт _____________________________, выдан "___" ____________ 20__ года

_________________________________________________________________________

                               (кем выдан)

тел.: домашний ________________, служебный _____________, проживающий(ая)

по адресу: ______________________________________________________________

(муниципальное образование), ул. (пер., пр., м-н) ______________________,

д. __________, корп. _________, кв. ______.

Жилое помещение находится в управлении __________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование управляющей организации)

Предлагаю к обмену: занимаемое жилое помещение, состоящее из ____________

комнат, общая площадь _________, жилая площадь _________, на ____________

этаже, _______ этажного _________________________________________________

дома, имеющего (кирпичн., панельн., монолит., деревян.)

_________________________________________________, кухня _________ кв. м,

        (перечислить, какие удобства)

санузел: _______________________________, в квартире еще комнат (для

            (раздельный, совмещенный)

квартиры коммунального заселения) _______, семей _____, чел. ___________.

Я   и   члены  семьи  не  состоят на учете в психоневрологическом и (или)

туберкулезном  диспансерах  и  не страдают хроническими заболеваниями, не

позволяющими проживать в коммунальной квартире

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (подписи)

В указанном жилом помещении я, наниматель ______________________________,

                                                (фамилия и инициалы)

проживаю с "___" _____________________ года на основании ордера (договора

социального найма жилого помещения) N ________________________, выданного

_________________________________________________________________________

                          (указать, кем выдан)

"___" ______________ года на состав семьи _____ чел.

Указанное жилое помещение получил _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (как очередник, сносу, по реконструкции, обмену, если по обмену, указать

 адрес, по которому проживал до обмена, и размер жилого помещения и др.)

В  указанном  жилом помещении в настоящее время зарегистрированы по месту

жительства, включая нанимателя:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения	Откуда и когда прибыл на эту площадь

Сведения  о  временно  отсутствующих членах семьи нанимателя, сохраняющих

право на жилое помещение:

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения	Сохранил право на жилое помещение

Из них: проживают без права постоянного пользования площадью

_________________________________________________________________________

   (включая лиц, имеющих временную регистрацию по месту проживания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Причина   обмена   (при  разъезде  указать, кто  с  кем  на какую площадь

переедет,  при  съезде  указать,  кто  с  кем съезжается, степень родства

съезжающихся и на какую площадь съезжаются)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я, наниматель ______________________________________________, и все члены

моей семьи желаем произвести обмен с нанимателем гр. ____________________

________________________________________________________________________,

проживающим(ей) по адресу: _______________________________ (муниципальное

образование), ул. (пер., пр., м-н)_______________________, д.___________,

корп. ______, кв. ______, на жилое помещение, состоящее из ______ комнат,

общая площадь ___________________________, жилая площадь _______________,

на _____________ этаже, ________________________________________ этажного

___________________________________________________________________ дома,

          (кирпичн., панельн., монолит., деревян.)

имеющего ________________________________, кухня _________________ кв. м,

          (перечислить, какие удобства)

санузел: _____________, в квартире еще комнат (для квартиры коммунального

    (раздельный, совмещенный)

заселения) _________________________, семей _________, чел. ____________.

Указанное жилое помещение нами осмотрено и никаких претензий не имеем.

Личная подпись нанимателя ___________________

Подписи членов семьи:

1. ___________________________________ 2. _______________________________

3. ___________________________________ 4. _______________________________

5. ___________________________________ 6. _______________________________

Подлежит ли дом сносу или капитальному ремонту __________________________

                                                         (да, нет)

Задолженность по оплате за наем и коммунальные услуги ___________________

                                                           (да, нет)