Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Административному регламенту

                   Кому _________________________________________________

                   ______________________________________________________

                        (должностное лицо органа местного самоуправления)

                   От ___________________________________________________

                                                        (Ф.И.О.заявителя)

                   В лице представителя _________________________________

                   ______________________________________________________

                                                   (Ф.И.О. представителя)

                   действующего на основании ____________________________

                   ______________________________________________________

                                     (наименование и реквизиты документа,

                                подтверждающего полномочия представителя)

                   Реквизиты заявителя: _________________________________

                   ______________________________________________________

                                (для физических лиц: реквизиты документа,

                               удостоверяющего личность (серия, номер,кем

                                                          и когда выдан);

                                для индивидуальных предпринимателей: ИНН;

                                        для юридических лиц: наименование

                              организации, организационно-правовая форма)

                   Адрес: _______________________________________________

                   ______________________________________________________

                   Телефон: _____________________________________________

                             Заявление

Прошу   предоставить  информацию  об  очередности  предоставления  жилого

помещения на условиях социального найма.

Способ выдачи результата предоставления услуги __________________________

Дополнительно сообщаю: __________________________________________________

Заявитель _______________________________/_______________________________

                               (подпись, расшифровка)

___________              __________            ___________

Заявление принял: _________________________/_____________________________

                                (подпись, расшифровка)

___________              __________            ___________