Приложение. Запрос

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"предоставление информации об объектах
культурного наследия регионального значения,
находящихся на территории Тамбовской области
и включенных в единый государственный реестр
объектов культурного наследия (памятников
истории и культуры) народов
Российской Федерации"

                                 Начальнику управления по государственной

                                 охране  объектов   культурного  наследия

                                 Тамбовской   области   392000 г. Тамбов,

                                 ул. Советская, 106а

                                 от _____________________________________

                                      наименование юридического лица

                                  (ФИО физического лица, индивидуального

                                            предпринимателя)

                                 Юридический   адрес  (место  регистрации

                                 физического   лица,      индивидуального

                                                         предпринимателя)

                                 Контактная информация  (номер  телефона,

                                                       электронная почта)

                                 ЗАПРОС

     Прошу  Вас  предоставить  информацию об объекте культурного наследия

_________________________________________________________________________

            (наименование объекта культурного наследия)

     Адрес объекта культурного наследия _________________________________

_________________________________________________________________________

        (полный адрес объекта, в том числе: город, район, село,

                     улица, дом, литера строения)

     Запрашиваемая информация  об  объекте культурного  наследия,  в  том

числе:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     Прошу принятое решение (о  предоставлении Информации или  об  отказе

в предоставлении Информации):

     выдать на руки Заявителю;

     направить по почте;

     направить на электронный адрес.

     Заявитель: подпись                      Ф.И.О.