Приложение 1. Заявление об обмене жилого помещения

Приложение 1
к Административному регламенту

                        Кому ____________________________________________

                        _________________________________________________

                        (должностное лицо органа местного самоуправления)

                        (от) ____________________________________________

                        _________________________________________________

                                      (Ф.И.О. заявителя)

                        в лице представителя ____________________________

                        _________________________________________________

                                    (Ф.И.О. представителя)

                        действующего на основании _______________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                             (наименование и реквизиты документа,

                           подтверждающего полномочия представителя)

                        Реквизиты заявителя: ____________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                            для физических лиц: реквизиты документа,

                            удостоверяющего личность (серия, номер,

                             кем и когда выдан), дата рождения;

                               для юридических лиц: наименование

                           организации, организационно-правовая форма)

                        Адрес ___________________________________________

                        _________________________________________________

                        Телефон _________________________________________

                        _________________________________________________

                             Заявление

                     об обмене жилого помещения

Я, наниматель, гражданин

________________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

паспорт _____________________________, выдан "___" ____________ 20__ года

_________________________________________________________________________

                              (кем выдан)

тел.: домашний __________, служебный ________________, проживающий(ая) по

адресу: ____________________________________ (муниципальное образование),

ул. (пер., пр., м-н) ______________________________, д. ________________,

корп. _________, кв. ______.

Жилое помещение находится в управлении __________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование управляющей организации)

Предлагаю к обмену: занимаемое жилое помещение, состоящее из ____________

комнат, общая площадь _________, жилая площадь _________, на ____________

этаже, _______ этажного __________________________________ дома, имеющего

              (кирпичн., панельн., монолит., деревян.)

_________________________________________________, кухня _________ кв. м,

       (перечислить, какие удобства)

санузел:____________________________, в квартире еще комнат (для квартиры

        (раздельный, совмещенный)

коммунального заселения) ___________, семей _________, чел. ____________.

     Я  и  члены семьи не состоят на учете в психоневрологическом и (или)

туберкулезном  диспансерах  и  не страдают хроническими заболеваниями, не

позволяющими проживать в коммунальной квартире

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                               (подписи)

В указанном жилом помещении я, наниматель ______________________________,

                                               (фамилия и инициалы)

проживаю с "___" _______________ _____ года на основании ордера (договора

социального найма жилого помещения) N ________________________, выданного

_________________________________________________________________________

                      (указать, кем выдан)

"___" ______________ года на состав семьи _____ чел.

Указанное жилое помещение получил _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(как очередник, сносу, по реконструкции, обмену, если по обмену, указать

 адрес, по которому проживал до обмена, и размер жилого помещения и др.)

В указанном жилом помещении  в настоящее время  зарегистрированы по месту

жительства, включая нанимателя:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения	Откуда и когда прибыл на эту площадь

Сведения о временно  отсутствующих  членах семьи нанимателя,  сохраняющих

право на жилое помещение:

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения	Сохранил право на жилое помещение

Из них: проживают без права постоянного пользования площадью

_________________________________________________________________________

    (включая лиц, имеющих временную регистрацию по месту проживания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Причина  обмена  (при  разъезде  указать, кто с кем на какую площадь

переедет,  при  съезде  указать,  кто  с  кем съезжается, степень родства

съезжающихся и на какую площадь съезжаются)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я, наниматель ______________________________________________, и все члены

моей семьи желаем произвести обмен с нанимателем гр. ____________________

________________________________________________________________________,

проживающим(ей) по адресу: _______________________________ (муниципальное

образование), ул. (пер., пр., м-н) ________________________, д._________,

корп. ________, кв. _______, на жилое помещение, состоящее из ___________

комнат, общая площадь ____________________, жилая площадь ______________,

на _____________ этаже, ________________________________________ этажного

___________________________________________________________________ дома,

              (кирпичн., панельн., монолит., деревян.)

имеющего _____________________________________, кухня ____________ кв. м,

           (перечислить, какие удобства)

санузел:_____________, в  квартире еще комнат (для квартиры коммунального

(раздельный, совмещенный)

заселения) ___________, семей _________, чел. ____________.

Указанное жилое помещение нами осмотрено и никаких претензий не имеем.

Личная подпись нанимателя ___________________

Подписи членов семьи:

1. ___________________________________ 2. _______________________________

3. ___________________________________ 4. _______________________________

5. ___________________________________ 6. _______________________________

Подлежит ли дом сносу или капитальному ремонту __________________________

                                                       (да, нет)

Задолженность по оплате за наем и коммунальные услуги ___________________

                                                       (да, нет)