Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Административному регламенту

                        Кому ____________________________________________

                        _________________________________________________

                        (должностное лицо органа местного самоуправления)

                        (от) ____________________________________________

                        _________________________________________________

                                       (Ф.И.О. заявителя)

                        в лице представителя ____________________________

                        _________________________________________________

                                     (Ф.И.О. представителя)

                        действующего на основании _______________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                              (наименование и реквизиты документа,

                            подтверждающего полномочия представителя)

                        Реквизиты заявителя: ____________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                           для физических лиц: реквизиты документа,

                           удостоверяющего личность (серия, номер,

                              кем и когда выдан), дата рождения;

                               для юридических лиц: наименование

                            организации, организационно-правовая форма)

                        Адрес ___________________________________________

                        _________________________________________________

                        Телефон__________________________________________

                        _________________________________________________

                            Заявление

     Прошу  предоставить  информацию об очередности предоставления жилого

помещения на условиях социального найма.

Способ выдачи результата предоставления услуги __________________________

Дополнительно сообщаю:

_________________________________________________________________________

Заявитель ________________________________/______________________________

                                  (подпись, расшифровка)

_____ __________________ 20_____ г.

Заявление принял: _________________________/_____________________________

                                  (подпись, расшифровка)

_____ __________________ 20_____ г.