Приложение N 5. Заявление о продлении срока действия разрешения

Приложение N 5
к Административному регламенту
Федеральной службы войск национальной
гвардии Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги
по выдаче юридическому лицу разрешения
на хранение и использование
оружия на стрелковом объекте
от 10.01.2020 N 3

 

Форма

 

                     ____________________________________________________

                                (должность, инициалы и фамилия

                     ____________________________________________________

                     начальника уполномоченного подразделения Росгвардии

                     ____________________________________________________

                     или подразделения лицензионно-разрешительной работы)

                     от _________________________________________________

                       (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)

                     ____________________________________________________

                                руководителя юридического лица,

                     ____________________________________________________

                           наименование и адрес юридического лица)

 

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о продлении срока действия разрешения

 

     Прошу Вас продлить  срок   действия   разрешения   на   хранение   и

использование на стрелковом объекте следующего оружия ___________________

                                                      (вид, тип, модель,

_________________________________________________________________________

              калибр оружия и патронов, количество единиц)

серии _______N __________, выданного ____________________________________

                                      (дата выдачи, наименование органа

________________________________________________________________________,

                 (подразделения), выдавшего разрешение)

в связи с истечением срока его действия "___"______________ 20__ г.

     Наименование юридического лица: ____________________________________

                                      (полное и (в случае, если имеется)

_________________________________________________________________________

  сокращенное наименование, организационно-правовая форма юридического

_________________________________________________________________________

       лица, основной государственный регистрационный номер (ОГРН);

_________________________________________________________________________

          идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

     Телефон (при наличии): _____________________________________________

     Адрес электронной почты (при наличии): _____________________________

     Реквизиты   платежного   документа   (указываются   по   собственной

инициативе): ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Лица, ответственные за сохранность и учет оружия и патронов: _______

_________________________________________________________________________

(должности, фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), реквизиты

_________________________________________________________________________

   документов, удостоверяющих личность гражданина, кем и когда выданы,

_________________________________________________________________________

  адреса регистрации по месту жительства, служебные телефоны, реквизиты

_________________________________________________________________________

        распорядительного документа, подтверждающего полномочия)

 

     Условия,    обеспечивающие   сохранность,    безопасность   хранения

оружия и исключающие доступ   к  нему   посторонних   лиц,   имеются   по

адресу: _________________________________________________________________

        (адрес специально оборудованного помещения на стрелковом объекте,

_________________________________________________________________________

           предназначенного для хранения оружия и патронов)

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________    ____________________________________________

        (подпись)                   (инициалы, фамилия заявителя)

"___"___________ 20__ г.

 

                   М.П.

              (при наличии)