Приложение N 1. Заявление об обмене жилыми помещениями

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача согласия на обмен занимаемых
жилых помещений гражданам - нанимателям
жилых помещений муниципального жилищного
фонда по договорам социального найма"

                                В Муниципальное бюджетное Учреждения

                                городского округа Сызрань

                                "Многофункциональный центр

                                предоставления государственных и

                                муниципальных услуг"

                                от _________________________________

                                ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                                проживающего по адресу:

                                ____________________________________

                                ____________________________________

                                Адрес электронной почты:

                                ____________________________________

                                            (при наличии)

                                Контактный телефон: ________________

                                Паспорт: ___________________________

                                ____________________________________

                                   (серия, номер, дата выдачи, кем)

Заявление
об обмене жилыми помещениями

Я, наниматель, гражданин __________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество)

паспорт ____________________________, выдан "__" _________ 20__ года

____________________________________________________________________

                                (кем выдан)

тел.: домашний ____________, служебный _____________, проживающий

(ая) по адресу: город __________ ул. (пер., пр., м-н) _____________,

д. __, корп. ___, кв. ____. предлагаю к обмену:   занимаемое   жилое

помещение, состоящее из _____ комнат, общая площадь _________, жилая

площадь _______, на _______ этаже, _______ этажного

____________________________________ дома, имеющего ________________

   (кирпичн., панельн., монолит.,                     (перечислить

            деревян.)                                какие удобства)

__________________________, кухня _____ кв. м, санузел: ___________,

                                                        (раздельный,

                                                        совмещенный)

в квартире еще комнат (для квартиры коммунального заселения) ______,

семей _________, чел. ____________.

Я и члены семьи не состоят на учете в психоневрологическом  и  (или)

туберкулезном диспансерах и не страдают хроническими  заболеваниями,

не позволяющими проживать в коммунальной квартире __________________

____________________________________________________________________

                               (подписи)

В указанном жилом помещении я, наниматель _________________________,

                                              (фамилия и инициалы)

проживаю с "___" __________ _____ года на основании ордера (договора

социального найма жилого помещения) N _________________,   выданного

___________________________________________ "___" _____________ года

на состав семьи _____ чел.

            (указать, кем выдан)

Указанное жилое помещение получил __________________________________

____________________________________________________________________

  (как очередник, сносу, по реконструкции, обмену, если по обмену,

                                 указать

____________________________________________________________________

 адрес, по которому проживал до обмена, и размер жилого помещения и

                                   др.)

____________________________________________________________________

В указанном жилом помещении в настоящее время  зарегистрированы   по

месту жительства, включая нанимателя:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения	Откуда и когда прибыл на эту площадь

Сведения   о   временно   отсутствующих   членах   семьи нанимателя,

сохраняющих право на жилое помещение:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения	Сохранил право на жилое помещение

Из них: проживают без права постоянного пользования площадь ________

____________________________________________________________________

  (включая лиц, имеющих временную регистрацию по месту проживания)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Причина обмена  (при  разъезде  указать,  кто с кем на какую площадь

переедет, при съезде указать, кто с кем  съезжается, степень родства

съезжающихся и на какую площадь съезжаются) ________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Я, наниматель ____________________________________, и все члены моей

семьи желаем произвести обмен с нанимателем гр. ____________________

___________________________________________________________________,

проживающим (ей) по адресу: город __________________,   ул.   (пер.,

пр.,м-н)

Обратная сторона заявления

______________________, д.__________, корп. ________, кв. ______, на

жилое помещение, состоящее из ______ комнат, общая площадь ________,

жилая площадь

______, на ____ этаже, _______ этажного ______________________ дома,

                                         (кирпичн.,панельн.,

                                          монолит., деревян.)

имеющего ___________________________________, кухня _________ кв. м,

            (перечислить какие удобства)

санузел: _____________, в  квартире   еще   комнат   (для   квартиры

коммунального заселения) (раздельный, совмещенный) __________, семей

_________, чел. ____________.

Указанное жилое помещение нами осмотрено и  никаких   претензий   не

имеем. Личная подпись нанимателя ___________________________________

Подписи членов семьи:

1. _______________________________ 2. ______________________________

3. _______________________________ 4. ______________________________

5. _______________________________ 6. ______________________________

Подлежит ли дом сносу или капитальному ремонту _____________________

                                                     (да, нет)

Задолженность по оплате за наем и коммунальные услуги ______________

Я, ___________________________________________________, и члены моей

семьи при   рассмотрении   настоящего   заявления   даем согласие на

обработку (включая сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

уточнение, обновление, изменение, использование) принадлежащих   нам

персональных данных в   соответствии   с   Федеральным   законом  от

27.07.2006 N 152-ФЗ   "О    персональных    данных"    и    проверку

представленных нами сведений

____________________________________  ______________  ______________

             Ф.И.О.                      (подпись)        (дата)

____________________________________  ______________  ______________

             Ф.И.О.                      (подпись)        (дата)

____________________________________  ______________  ______________

             Ф.И.О.                      (подпись)        (дата)

____________________________________  ______________  ______________

             Ф.И.О.                      (подпись)        (дата)

____________________________________  ______________  ______________

             Ф.И.О.                      (подпись)        (дата)