Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 13.03.2020 N 721-па

"Приложение N 1
к административному регламенту
администрации города Южно-Сахалинска
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на проведение
земляных работ"

                                               Начальнику МКУ "УМГХ"

                                       _____________________________

                                       от __________________________

                                       _____________________________

                                       _____________________________

                                       _____________________________

                                      (Ф.И.О., название организации,

                                        адрес, телефон (по желанию))

Заявление

Прошу выдать (продлить, закрыть) разрешение на  проведение  земляных

работ для __________________________________________________________

____________________________________________________________________

            (указать цель производства работ)

по адресу:__________________________________________________________

____________________________________________________________________

      (указать место, объект строительства, реконструкции или

                       капитального ремонта)

сроки выполнения работ _____________________________________________

____________________________________________________________________

указать организацию и лицо, ответственное за  производство  земляных

работ (контактный телефон)__________________________________________

____________________________________________________________________

Восстановление нарушенного благоустройства гарантирую.

______________ ____________ _________________________ ______________

  должность      подпись            Ф.И.О.                 дата

   Я, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных", даю согласие на  обработку  моих  персональных

данных, содержащихся в настоящем заявлении в  пределах,  необходимых

для предоставления настоящей муниципальной услуги в  соответствии  с

Федеральным законом "Об организации предоставления государственных и

муниципальных   услуг"   администрацией   города    Южно-Сахалинска.

Настоящее согласие действует со дня подписания настоящего  заявления

до дня отзыва в письменном виде.

______________________________________

   Ф.И.О. заявителя/представителя

______________________________________

личная подпись заявителя/представителя

______________________________________

                дата

                          САХАЛИНСКАЯ ОБЛАСТЬ

                    АДМИНИСТРАЦИЯ г. ЮЖНО-САХАЛИНСКА

                              МКУ "УМГХ"

  г. Южно-Сахалинск, пр-т Мира, 64а, тел.: 30-07-25 (доб. 1,2,3,4,5)

                К РАЗРЕШЕНИЮ НА ПРОВЕДЕНИЕ ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ

                       N ______________ от _______________

Заявка

от __________ 20__ года

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

        (организация - заказчик работ, адрес, телефон)

Ответственный за производство земляных работ:

____________________________________________________________________

                     (должность, ФИО, телефон)

Разрешается производство земляных работ - по объекту _______________

____________________________________________________________________

по улице (переулку, площади):_______________________________________

____________________________________________________________________

СОГЛАСОВАНО С ЗАИНТЕРЕСОВАННЫМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ:

   1. Департамент    городского   хозяйства   администрации   города

Южно-Сахалинск:

   - ливневая  канализация,  пр. Мира,  64а,  к. 202,  тел. 30-04-64

(доб. 5)

____________________________________________________________________

   - согласование схемы организации  дорожного  движения,  пр. Мира,

64а, к. 205, тел. 30-04-64 (доб. 8, 9)

____________________________________________________________________

   2. Департамент   архитектуры    и    градостроительства    города

Южно-Сахалинска, ул. Карла Маркса, 32, тел. 30-06-75 (доб. 2)

____________________________________________________________________

   3. Департамент землепользования города Южно-Сахалинска, ул. Карла

Маркса, 32, тел. 31-26-25, 31-26-22

____________________________________________________________________

   4. МКП "Горархитектура" городского округа "Город Южно-Сахалинск",

ул. Вокзальная, 13, тел. 30-09-33 (доб. 1)

____________________________________________________________________

   5. МКУ "Управление Капитального Строительства" городского  округа

"Город Южно-Сахалинск", ул. Невельского, 31, тел. 72-24-41

____________________________________________________________________

   6. МКП "Городской Водоканал", ул. Крюкова, 38, тел. 49-79-14

____________________________________________________________________

   7. АО "Сахалинская   Коммунальная  Компания",  ул. Бумажная,  26,

тел. 45-43-48

____________________________________________________________________

   8. Филиал   "Распределительные    сети"   ПАО    "Сахалинэнерго",

ул. Шлакоблочная, 1, тел. 49-39-65, 49-39-66, 78-24-46

____________________________________________________________________

   9. МУП "Электросервис" городского округа "Город  Южно-Сахалинск",

ул. Ленина, 378а, тел. 55-63-84, 23-63-84, 23-63-86

____________________________________________________________________

   10. ОП    "Южно-Сахалинская    ТЭЦ-1"     ПАО    "Сахалинэнерго",

пер. Энергетиков, 1, тел. 77-90-51, 74-71-54, 74-72-54

____________________________________________________________________

   11. Сахалинский  филиал  ПАО   "Ростелеком",   ул. Ленина,   220,

тел. 73-93-40, 73-93-41, 73-93-37

____________________________________________________________________

   12. Южно-Сахалинское отделение ПАО "ВымпелКом", ул. Есенина,  52,

тел. 46-32-67, 46-00-49

____________________________________________________________________

   13. ОАО  "Газпром  газораспределение  Дальний  восток",  Еланский

проезд, 1, тел. 49-63-00

____________________________________________________________________

   14. ООО   "Сахалинская    Газовая    Энергетическая    компания",

ул. Лунного света, 25 (Земляничные холмы), тел. 45-00-81, 45-00-86

____________________________________________________________________

   15. АО "Сахалинская нефтяная компания", пр. Мира, 420, каб.  102,

тел. 46-34-31, 46-34-40

____________________________________________________________________

   16. "Сахалин Энерджи Инвестмен  Компани  Лтд.",  ул. Чехова,  78,

тел. 66-46-07, 66-44-22

____________________________________________________________________

   17. Сахалинская     дистанция     инфраструктуры  -  структурного

подразделения Дальневосточной дирекции инфраструктуры - структурного

подразделения   Центральной  дирекции  инфраструктуры - филиала  ОАО

"РЖД", ул. Железнодорожная, 61-Г, тел. 71-46-12

____________________________________________________________________

   18. Южно-Сахалинская   дистанция  электроснабжения - структурного

подразделения  Дальневосточной   дирекции   по   энергообеспечению -

структурного   подразделения   Трансэнерго - филиала   ОАО    "РЖД",

пер. Солнечный, 1а, тел. 71-39-81, 71-45-06

____________________________________________________________________

   19. Сахалинский   региональный    центр    связи  -  структурного

подразделения     Хабаровской     дирекции    связи  -  структурного

подразделения   Центральной   станции   связи - филиала  ОАО  "РЖД",

ул. Вокзальная, 53, телефон 71-42-97, факс 71-42-42

____________________________________________________________________

   20. АО "Аэропорт Южно-Сахалинск", тел. 78-80-16

____________________________________________________________________

   21. ПУ     "Островной"    РЭС     "Советско-Гаванский"     филиал

"Дальневосточной"     ОАО     "Оборонэнерго",     ул. Попова,     2,

тел. 8-924-480-5271

____________________________________________________________________

   22. В/ч 2067 (Пограничное управление по Сахалинской  области  ФСБ

России ),  пр. Победы,  63а,  тел. 77-81-68,   77-87-15,   42-30-64,

49-20-10, 49-20-37

____________________________________________________________________

   23. Узел  связи   (штаба  армейского  корпуса  г. Южно-Сахалинск)

войсковой части 58147, ул. Дзержинского, 32, тел. 49-10-25

____________________________________________________________________

   24. Управление ФСБ России по Сахалинской области, телефон 778-000

____________________________________________________________________