Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по проставлению апостиля на официальных документах, подлежащих вывозу за пределы территории Российской Федерации

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                                     Департамент юстиции

                                                     Владимирской области

                                 Заявление

   о  предоставлении государственной услуги по проставлению апостиля на

официальных    документах,    подлежащих  вывозу  за  пределы  территории

                             Российской Федерации

     Я, _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. заявителя полностью)

паспорт серии __________ N _______ код подразделения ____________________

_________________________________________________________________________

   (наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность)

выдан _________________________________________________ г. ______________

_________________________________________________________________________

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

      (полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)

_________________________________________________________________________

дата рождения ___________, контактный телефон __________________________,

прошу проставить   апостиль   на   официальных   документах,   подлежащих

предъявлению ____________________________________________________________

                           (государство предъявления апостиля)

К настоящему заявлению прилагаются:

N п/п	Реквизиты официального документа	Количество экземпляров

В случае отказа в проставлении апостиля прошу выдать отказ  в  письменной

форме (нужное отметить в квадрате):

Да		Нет

Выражаю согласие на обработку моих персональных данных,   содержащихся  в

данном заявлении (в соответствии с Федеральным законом от 27  июля   2006

года N 152-ФЗ "О персональных данных").

"__" ____________________ год _______________/___________________________

                                   (подпись,     расшифровка подписи)