Приложение 5. Информационная карта ребенка целевой группы и его семьи

Приложение 5
к Порядку
оказания государственной услуги
"Организация службы ранней
помощи для детей с ограниченными
возможностями и детей-инвалидов
в возрасте от 0 до 4 лет"

                                                                    Форма

                    Информационная карта

            ребенка целевой группы и его семьи

РЕБЕНОК
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения				Возраст					Пол
Страховой полис N
Адрес
Электронный адрес
Телефон
МАТЬ
Ф.И.О.
Дата рождения				Возраст на момент рождения ребенка
Образование	высшее			н. высшее						среднее
Место работы, должность
ОТЕЦ
Ф.И.О.
Дата рождения				Возраст на момент рождения ребенка
Образование	высшее			н. высшее						среднее
Место работы, должность
ДРУГИЕ ЧЛЕНЫ СЕМЬИ, ПРОЖИВАЮЩИЕ СОВМЕСТНО С РЕБЕНКОМ
ФИО		Возраст				Образование					Кем приходиться ребенку
СВЕДЕНИЯ О СЕМЬЕ
Полная _		Неполная _						Многодетная _
Другое		Иммигрантская _						Двуязычная _
Кол-во детей в семье
Жилищные условия	Отдельная квартира, дом_			Совместно с прародителями_						Коммунальная квартира_
Материальное положение	Удовлетворительное_						Неудовлетворительное_
ПРИЧИНА ОБРАЩЕНИЯ - НАЛИЧИЕ ПРОБЛЕМ
Развития_	Поведения_		Взаимоотношений_		Другое
БЫЛИ ЛИ В ЖИЗНИ РЕБЕНКА ТРУДНЫЕ ЖИЗНЕННЫЕ СИТУАЦИИ
Развод родителей_		Несчастный случай_						Утрата близкого_
Конфликты в семье_		Другое
Другое
СВЕДЕНИЯ ОБ ИНВАЛИДНОСТИ
Да	Нет