Приложение 2. Регистрация обращения родителя (законного представителя)

Приложение 2
к Порядку
оказания государственной услуги
"Организация службы ранней
помощи для детей с ограниченными
возможностями и детей-инвалидов
в возрасте от 0 до 4 лет"

                                                                    Форма

                          Регистрационная форма

Форма обращения _________________________________________________________

Дата приема "___" ________________ 20___ г.

Кто обращается: _________________________________________________________

Родители ________________________________________________________________

                                       (ФИО)

Источник ________________________________________________________________

                 (откуда узнали? кто направил? почему?)

Что беспокоит ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Запрос __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ребенок _________________________________________________________________

                             (ФИО, возраст)

Место проживания ________________________________________________________

Контактная информация ___________________________________________________

                            (телефон, e-mail)

Результат _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Первичный прием _________________________________________________________

                              (специалисты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ответственный специалист ________________________________________________

Примечание: _____________________________________________________________