Приложение 3. Протокол первичного приема

Приложение 3
к Порядку
оказания государственной услуги
"Организация службы ранней
помощи для детей с ограниченными
возможностями и детей-инвалидов
в возрасте от 0 до 4 лет"

                                                                    Форма

                          Протокол

                      первичного приема

    (создан на основе ICF CHECKLIST Version  2.1a,  Clinician  Form

      for International Classification of Functioning, Disability

                           and Health)

     Дата приема

     Специалист(ы)

     Фамилия, имя ребенка

     Дата рождения, возраст

     Адрес, телефон, эл. почта

     На приеме с:

     Состав семьи (кто ухаживает):

     Кто направил:

     Жалобы, трудности в

     повседневной жизни, запрос:

KID	Данные		R-CDI	Данные
Познание			Социальная сфера
Движение			Самообслуживание
Язык			Крупная моторика
Самообслуживание			Тонкая моторика
Социальная сфера			Речь
			Понимание

     M-CHAT: критических

Область (домен) жизнедеятельности	Активность/участие
Общие задачи и требования (d2)	Описание активности и участия	Трудности реализации
		нет	легкие	умеренные	тяжелые
1	2	3	4	5	6
выполнение одной простой задачи
выполнение нескольких простых задач по порядку
выполнение сложной задачи (одевание, мытье рук и др.)
следование распорядку дня
управление стрессом
адаптация к изменениям и временным требованиям (например, в распорядке дня)

Область (домен) жизнедеятельности	Активность/участие
Коммуникация (d3)	Описание активности и участия	Трудности реализации
		нет	легкие	умеренные	тяжелые
1	2	3	4	5	6
Смотрит в лицо собеседника
Внимателен к собеседнику
Слушает собеседника
Подражает звукам
Соблюдает очередность
Координирует взгляд, жест и/или вокализацию
Понимает вербальные сообщения
Понимает жестовые сообщения
Продуцирование сообщений
Разговор

Область (домен) жизнедеятельности	Активность/участие
Мобильность (d4)	Описание активности и участия	Трудности реализации
1	2	3	4	5	6
Крупная моторика		нет	легкие	умеренные	тяжелые
Поддержание положения тела - лежа на спине
Поддержание положения тела - лежа на животе
Поддержание положения тела - лежа на боку
Поддержание положения тела - сидя на полу/на стуле
Поддержание положения тела - стоя
Переходы из одного положения тела в другое
Способ перемещения
Тонкая моторика		нет	легкие	умеренные	тяжелые
Дотягивание
Хватание
Удержание
Отпускание
Перенос
Подтягивание
Отталкивание
Манипулирование
Бимануальная активность

Область (домен) жизнедеятельности	Активность/участие
Забота о собственном теле и здоровье (d5)	Описание активности и участия	Трудности реализации
		нет	легкие	умеренные	тяжелые
1	2	3	4	5	6
Умение мыться
Уход за частями тела - умение чистить зубы
Уход за частями тела - причесываться
Уход за частями тела - чистить нос
Управление физиологическими отправлениями
Одевание, раздевание
Прием пищи и питье
Забота о здоровье
Бытовая жизнь (d6)
Помощь родителям в повседневных делах

Область (домен) жизнедеятельности	Активность/участие
Межличностное взаимодействие (d7)	Описание активности и участия	Трудности реализации
		нет	легкие	умеренные	тяжелые
Соблюдение социальных правил во время взаимодействия
Соблюдение социальной дистанции во время взаимодействия
Взаимодействие - интерес к человеку
Взаимодействие - инициация и поддержание взаимодействия
Взаимодействие - разделение интересов и эмоций
Взаимодействие - совместное внимание
Взаимодействие - физический контакт
Взаимодействие - дифференциация между людьми
Основные жизненные сферы (d8)
Неформальное образование (ребенок учится новым навыкам от взрослого)
Дошкольное образование (участие)
Участие в общественной жизни (d9)
- развивающий центр; - детская площадка, парк; - поездки; - магазины; - праздники

                Факторы окружающей среды

     (помогают или мешают активности и участию ребенка)

Е1 ПРОДУКЦИЯ И ТЕХНОЛОГИИ - продукты, лекарства, одежда, обувь, бытовые приборы; - специализированное оборудование для индивидуального использования (протезы, ортезы, и пр.); - средства передвижения; - оборудование для коммуникации, для приобретения знаний; - обустройство жилья	Е3 ПОДДЕРЖКА И ВЗАИМОСВЯЗИ (семья и ближайшие родственники, друзья, знакомые семьи, профессиональные медицинские работники, другие):	Е4 УСТАНОВКИ
ЛИЧНОСТНЫЕ ФАКТОРЫ

                  Значимые факторы социального анамнеза

                          Медицинский анамнез:

Срок гестации по Апгар __________________________________________________

Период новорожденности __________________________________________________

Вскармливание грудное ___________________________________________________

Перенесенные заболевания ________________________________________________

                    Результаты медицинского осмотра:

Диагноз медицинский (по МКБ 10) _______________

Вес Рост Окружность головы  __________________ Груди ____________________

Питание (состав пищи, количество порции, консистенция,  продолжительность

времени приема пищи, сколько раз в  сутки,  временные  промежутки,  поза)

_________________________________________________________________________

                      Функции и структуры организма

Функции	Наличие нарушений	Степень выраженности
b1. УМСТВЕННЫЕ ФУНКЦИИ b110 Функции сознания b117 Интеллектуальные функции b130 Волевые и побудительные функции b134 Функции сна b140 Функции внимания, памяти, восприятия b152 Функции эмоций
b2. СЕНСОРНЫЕ ФУНКЦИИ И БОЛЬ: b210 Функции зрения b230 Функции слуха b235 Вестибулярные функции b280 Боль
b3. ФУНКЦИИ ГОЛОСА И РЕЧИ:
b4. ФУНКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ, КРОВИ, ИММУННОЙ И ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМ: b410 Функции сердца b430 Функции системы крови b435 Функции иммунной системы (аллергические реакции, гиперчувствительность) b440 Функции дыхания
b5. ФУНКЦИИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ, ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМ И МЕТАБОЛИЗМА b510 Функции приема пищи b515 Функции пищеварения b525 Функции дефекации b530 Функции сохранения массы тела b555 Функции эндокринных желез
b6. УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ И РЕПРОДУКТИВНЫЕ ФУНКЦИИ b620 Функции мочеиспускания
b7. НЕЙРОМЫШЕЧНЫЕ, СКЕЛЕТНЫЕ И СВЯЗАННЫЕ С ДВИЖЕНИЕМ ФУНКЦИИ b710 Функции подвижности суставов b730 Функции мышечной силы и тонуса b760 Контроль произвольных двигательных функций b765 Непроизвольные двигательные функции
b8. ФУНКЦИИ КОЖИ И СВЯЗАННЫХ С НЕЙ СТРУКТУР

Структуры	Наличие нарушений	Степень выраженности
s1. СТРУКТУРЫ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ s110 Структура головного мозга s120 Спинной мозг и относящиеся к нему структуры
s2. ГЛАЗ, УХО И ОТНОСЯЩИЕСЯ К НИМ СТРУКТУРЫ
s3. СТРУКТУРЫ, УЧАСТВУЮЩИЕ В ГОЛОСООБРАЗОВАНИИ И РЕЧИ
s4. СТРУКТУРЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ, ИММУННОЙ И ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМ s410 Структура сердечно-сосудистой системы s430 Структура дыхательной системы
s5. СТРУКТУРЫ, ОТНОСЯЩИЕСЯ К ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЕ, МЕТАБОЛИЗМУ И ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЕ
s6. СТРУКТУРЫ, ОТНОСЯЩИЕСЯ К УРОГЕНИТАЛЬНОЙ И РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМАМ s610 Структура мочевыделительной системы s630 Структура репродуктивной системы
s7. СТРУКТУРЫ, СВЯЗАННЫЕ С ДВИЖЕНИЕМ s710 Структура головы и области шеи s720 Структура области плеча и верхней конечности s740 Структура тазовой области и туловища s750 Структура нижней конечности
s8. КОЖА И ОТНОСЯЩИЕСЯ К НЕЙ СТРУКТУРЫ

Заключение о наличии у ребенка ограничений жизнедеятельности

По домену 1 "Научение и применение знаний"
По домену 2 "Общие задачи и требования"
По домену 3 "Коммуникация"
По домену 4 "Мобильность"
По домену 5 "Забота о собственном теле и здоровье"
По домену 6 "Бытовая жизнь"
По домену 7 "Межличностное взаимодействие"
По домену 8 "Основные жизненные сферы"
По домену 9 "Участие в общественной жизни"

Рекомендации по программе _______________________________________________

                         (нуждается ли ребенок в Индивидуальной программе

                                       ранней помощи)

Рекомендации родителям __________________________________________________