Приложение 9. Выписка-заключение при завершении реализации ИПРР

Приложение 9
к Порядку
оказания государственной услуги
"Организация службы ранней
помощи для детей с ограниченными
возможностями и детей-инвалидов
в возрасте от 0 до 4 лет"

                                                                    Форма

_________________________________________________________________________

              (наименование поставщика услуг ранней помощи)

                           Выписка-заключение

ФИО родителя (законного представителя): ____________________________________

ФИО ребенка: ____________________________________________________________

Дата рождения ребенка: ____________________________________________________

Дата обращения: __________________________________________________________

Дата отчисления: __________________________________________________________

Запрос родителя (законного представителя) на момент первичного обращения:

1. ___________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________

Диагностический инструментарий,  используемый  при  осуществлении  оценки

уровня развития ребенка:

1. ___________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________

Оказанные услуги:

N	Наименование услуги	Количество

     Результаты оценки по шкале KID/R-CDI

Первичный	Повторный	Повторный...
Дата, возраст	Дата, возраст	Дата, возраст

Краткое описание  развития  ребенка  по  основным  доменам   активности и

участия Международной классификации функционирования:

    - D1 Научение и использование опыта

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

    - D2 Общие задачи и требования

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

    - D3 Коммуникация

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

    - D4 Мобильность

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

Крупная моторика

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

Мелкая моторика

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

    - D5 Забота о собственном теле и здоровье

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

    - D7 Межличностное взаимодействие

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

    - D8 Основные жизненные сферы (игра)

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

    - D9 Участие в общественной жизни

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

Заключение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование домена	До реализации ИПРР	После реализации ИПРР
D1 "Научение и применение знаний"	Степень выраженности ОЖ (от 1 до 5). Например: Тяжелые ограничения жизнедеятельности /4
D2 "Общие задачи и требования"
D3 "Коммуникация"
D4 "Мобильность"
D5 "Забота о собственном теле и здоровье"
D6 "Бытовая жизнь"
D7 "Межличностное взаимодействие"
D8 "Основные жизненные сферы"
D9 "Участие в общественной жизни"

Ответственный специалист                    Фамилия.И.О. /______________

Специалист                                  Фамилия.И.О. /______________

Специалист                                  Фамилия.И.О. /______________

С заключением

ознакомлен(а) __________________________    "___" _____________20__ г.

             (подпись родителя/законного

                    представителя)