Приложение 1. Заявление о сохранении места у поставщика услуг ранней помощи

Приложение 1
к Порядку
оказания государственной услуги
"Организация службы ранней
помощи для детей с ограниченными
возможностями и детей-инвалидов
в возрасте от 0 до 4 лет"

                                                                    Форма

                                           ______________________________

                                              (руководителю поставщика

                                                услуг ранней помощи)

                                           от ___________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                               Заявление

                    о сохранении места у поставщика

                          услуг ранней помощи

Прошу сохранить место за  моим  ребенком, получающим услуги ранней помощи

_________________________________________________________________________

              (наименование поставщика услуг ранней помощи)

в связи с ____________________ в период с  "____"  ______________  20____

г. по "____" _________________ 20____ г.

"____" _____________ 20____ г. ___________________/_____________________/

                                     Подпись         Расшифровка подписи