Приложение 11. Отчет о фактическом исполнении

Приложение 11
к Порядку
оказания государственной услуги
"Организация службы ранней
помощи для детей с ограниченными
возможностями и детей-инвалидов
в возрасте от 0 до 4 лет"

                                                                    Форма

                           Отчет

                о фактическом исполнении

____________________________________________________________

          (поставщик услуг ранней помощи)

N п/п	Наименование государственной услуги	Количество государственных услуг, предусмотренных на ___ год	Фактически исполнено государственных услуг в отчетном периоде, ед.	Нормативные затраты на оказание одной услуги, руб.	Объем финансового обеспечения фактически оказанных услуг, руб.
2

Возраст	Количество обслуженных детей (чел.)
От 0 до 1 года
От 1 года до 3 лет
От 3 лет до 4 лет
Итого

     Количество обслуженных детей по оказанным услугам

Возраст	Число детей, получивших услуги ранней помощи в рамках ИПРР (программа)	Число детей, получивших услуги ранней помощи "Пролонгированное консультирование" (контроль)	Число детей, получивших услуги ранней помощи "Краткосрочное предоставление услуг"
От 0 до 1 года
От 1 года до 3 лет
От 3 лет до 4 лет
Итого

     Количество обслуженных детей по статусу "ребенок-инвалид"

Возраст	Количество обслуженных детей (чел.)
От 0 до 1 года
От 1 года до 3 лет
От 3 лет до 4 лет
ИТОГО

     Количество обслуженных детей по инициатору обращения

Инициатор обращения	Количество обслуженных детей (чел.)
Медицинские учреждения
Реабилитационные центры
Родители (законные представители)
Образовательные учреждения
ПМПК
Учреждения социального обслуживания
Частные специалисты
ИТОГО

     Количество обслуженных детей по месту оказания услуг

Место оказания услуг	Количество обслуженных детей (чел.)
Поставщик услуг
На дому
ИТОГО

     Количество обслуженных детей, отчисленных из службы ранней помощи

Причина отчисления	Количество обслуженных детей (чел.)
Возраст
Семейное обстоятельство
Семья не выходит на связь
Досрочный результат
Переход в другую службу
Перешли в специализированный д/с
Нет ограничений (не нуждается в услугах ранней помощи)
ИТОГО