Приложение 10. Заявление об аккредитации гражданина в качестве общественного наблюдателя при проведении государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования

Приложение 10
к приказу Министерства образования
Республики Мордовия
от 31 января 2020 г. N 99

Заявление
об аккредитации гражданина в качестве общественного наблюдателя при проведении государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования

в Министерство образования Республики Мордовия

от __________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) гражданина или доверенного лица)

Доверенность уполномоченного лица от "_____" _____________ г. N ______

(если заявление подается доверенным лицом)

Дата рождения:

д.

д.

.

м.

м.

.

г

г

Пол:

Мужской

Женский

Документ, удостоверяющий личность: _________ серия _________ N _______ выдан _____________________________________________ код ____________

(наименование органа, учреждения)

Дата выдачи "__" ___________________ ________ г.

Адрес регистрации: город, поселок, село и т.д. __________________________

ул. __________________________ дом ____ корпус _____ квартира ________

Адрес фактического проживания: город, поселок, село и т.д. _______________

ул. __________________________ дом ____ корпус ______ квартира ________

Контактный телефон: ____________________________________

прошу аккредитовать меня в качестве общественного наблюдателя <*>: при проведении государственной итоговой аттестации (ГИА) в следующем месте (местах) проведения ГИА:

в пункте проведения экзаменов

(указать N)

(указать даты)

в региональном центре обработки информации

(указать даты)

в местах работы предметных комиссий

(указать даты)

в месте работы конфликтной комиссии

(указать даты)

с формой осуществления общественного наблюдения:

с присутствием в месте проведения ГИА

с присутствием в месте проведения ГИА и дистанционно с использованием информационно-коммуникационных технологий

дистанционно с использованием информационно-коммуникационных технологий

     Населенный  пункт,  на  территории  которого  будет   осуществляться

общественное наблюдение с присутствием в местах проведения ГИА <*>:

(указать наименование населенного пункта)

     --------------------------------

     <*>  для  граждан,  выбравших  форму   осуществления   общественного

наблюдения (с присутствием в местах проведения ГИА и (или) дистанционно с

использованием информационно-коммуникационных технологий)

     <*>   Места   осуществления    общественного       наблюдения, форма

осуществления  общественного  наблюдения   (с   присутствием     в местах

проведения    ГИА    и    (или)     дистанционно     с     использованием

информационно-коммуникационных  технологий)  определяются   аккредитующим

органом с учетом пожеланий гражданина, указанных в  его  заявлении,   и с

учетом потребностей Министерства образования Республики Мордовия.

     В случае необходимости изменения  мест  осуществления  общественного

наблюдения, форм осуществления общественного наблюдения (в соответствии с

потребностями Министерства образования Республики Мордовия)  Министерство

образования Республики Мордовия согласовывает с  гражданином  (доверенным

лицом)  изменение  мест  осуществления  общественного    наблюдения, форм

осуществления общественного наблюдения, указанных гражданином (доверенным

лицом) в его заявлении, не позднее дня принятия решения  об  аккредитации

указанного гражданина в качестве общественного наблюдателя.

     Удостоверяю  ознакомление  с  Порядком  проведения   государственной

итоговой  аттестации  по  образовательным  программам   среднего   общего

образования, утвержденным приказом  Министерства  просвещения  Российской

Федерации и Федеральной службы по надзору в  сфере  образования  и  науки

N 190/1512  от  07.11.2018  (зарегистрирован   в   Министерстве   юстиции

Российской Федерации 10.12.2018, регистрационный N 52952):

(подпись заявителя/расшифровка)

     Настоящим удостоверяю наличие (отсутствие) <*> у меня и  (или)  моих

близких  родственников  <*>  личной   заинтересованности   в   результате

аккредитации меня в качестве общественного наблюдателя:

     --------------------------------

     (<*> ненужное зачеркнуть)

     Подпись/расшифровка заявителя ____________________________

     Удостоверение общественного наблюдателя прошу выдать:

	лично в аккредитующем органе
	через доверенное лицо в аккредитующем органе

                                        Дата "__" _____________ ______ г.