Приложение N 2. Заявление о выдаче документа, подтверждающего завершение переустройства и (или) перепланировки и (или) иных необходимых работ по ремонту, реконструкции, реставрации переводимого помещения

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения в нежилое
помещение и нежилого помещения
в жилое помещение"

                                               В комиссию по согласованию

                                                   переустройства и (или)

                                           перепланировки и приемке работ

                                          после завершения переустройства

                                       и перепланировки жилого (нежилого)

                                            помещения, и (или) иных работ

                                                    в перепланируемом или

                                                    переводимом помещении

                                         на территории города Ялуторовска

                                  Заявление

       о выдаче документа, подтверждающего завершение переустройства

       и (или) перепланировки и (или) иных необходимых работ по ремонту,

            реконструкции, реставрации переводимого помещения

от ______________________________________________________________________

      (указывается наниматель, собственник помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

        помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,

                               в случае, если

_________________________________________________________________________

  ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                         порядке представлять их

_________________________________________________________________________

                                  интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения помещения:

_________________________________________________________________________

       (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

                       муниципальное образование,

_________________________________________________________________________

       поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),

                             подъезд, этаж)

Собственник (и), наниматель (и) помещения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу принять работы по переустройству и (или) перепланировке  помещения,

иные работы по ремонту, реконструкции, реставрации помещения, выполненные

в соответствии с проектом, разработанным ________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

и на основании решения __________________________________________________

от _________________________ N _____________ (путем выезда приемочной

комиссии   непосредственно  в  помещение  для  осмотра   и   установления

соответствия выполненных ремонтно-строительных работ выданному  решению о

переводе жилого помещения  в  нежилое  помещение и нежилого  помещения  в

жилое помещение), а  также  выдать  документ,  подтверждающий  завершение

переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения и (или) иных

необходимых работ  по ремонту,  реконструкции,  реставрации  переводимого

помещения.

Работы, предусмотренные проектом, выполнены:

_________________________________________________________________________

                        (наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

                             исполнителя работ)

Работы, предусмотренные проектом, выполнены в сроки:

Начало работ ______________________ Окончание работ _____________________

Расписку в получении Заявления и документов прошу направить в мой адрес следующим способом:
почтой на адрес: _______________________	в форме электронного сообщения на адрес ______

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
Почтой на адрес: ____________________________	При личном обращении в МФЦ

О дате и времени выезда  приемочной  комиссии  для  приемки  работ  прошу

проинформировать

по адресу электронной почты _____________________________________________

по телефону _____________________________________________________________

СМС сообщением на телефонный номер ______________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"______" __________ 20__ г. _____________________________________________

           (дата)     (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"______" __________ 20__ г. _____________________________________________

           (дата)     (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"______" __________ 20__ г. _____________________________________________

           (дата)     (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"______" __________ 20__ г. _____________________________________________

           (дата)     (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

_________________________________________________________________________

следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме       "___" ___________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления    ______________________

Выдана расписка в получении документов "___" ___________ 20__ г.

                                     N  ______________________

Расписку получил                       "___" ___________ 20__ г.

                                    _____________________________

                                          (подпись заявителя)

_______________________

     (должность,

______________________________________             ______________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)           (подпись)