Приложение N 8. Направление в ГБУ РС (Я) "ЯРОД", ГАУ РС (Я) "МЦ г. Якутска", ГАУ РС (Я) "РБ N 1 - НЦМ", ГБУ РС (Я) "РБ N 2 - ЦЭМП", ГБУ РС (Я) "ЯРКБ", НПЦ "Фтизиатрия"

Приложение N 8
к приказу МЗ РС (Я)
от 11 июня 2019 г. N 01-07/794

Направление
в ГБУ РС (Я) "ЯРОД", ГАУ РС (Я) "МЦ г. Якутска", ГАУ РС (Я) "РБ N 1 - НЦМ", ГБУ РС (Я) "РБ N 2 - ЦЭМП", ГБУ РС (Я) "ЯРКБ", НПЦ "Фтизиатрия"
(нужное подчеркнуть)

1. ______________________________________________________________________

              (название направляющей медицинской организации)

2. Фамилия, имя, отчество пациента _____________________________________

3. Дата рождения (число, месяц, год) ____________________ полных лет ______

4. Домашний адрес пациента _________________________________________

5. Место работы ______________________________________

6. Должность _____________________________________

7. Диагноз (основной) ______________________________________

___________________________________________________________

Осложнения ________________________________________________

___________________________________________________________

Сопутствующий _____________________________________________

___________________________________________________________

8. Цель направления (консультация, диагностические исследования) __________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

8. Анамнез заболевания (краткое описание - дата появления первых симптомов заболевания, проявление и течение болезни, дата первого обращения в медицинскую организацию по поводу данного заболевания, проведенное обследование)

___________________________________________________________

9. Проведенное лечение (кратко - дата, где, результаты):

___________________________________________________________

10. Обязательный базовый клинический минимум (протоколы прилагать)

10.1. Общий анализ крови + свертываемость, длительность (дата, результат)

___________________________________________________________

10.2. Общий анализ мочи (дата, результат)

___________________________________________________________

10.3. Биохимический анализ крови (дата, результат) Кал на я/г (дата, результат) срок годности 1 мес.

___________________________________________________________

10.4. RW (дата, результат) срок годности 1 мес. _____________

10.5. ВИЧ-инфекция (дата, результат) срок годности 6 мес. ________________

10.6. HbsAg, анти-HCV (дата, результат) срок годности 3 мес. ______________

10.7. Рентгенография ОГК или флюорография (дата, результат) срок годности 1 год

___________________________________________________________

10.8. УЗИ органов брюшной полости (дата, заключение)

___________________________________________________________

10.9. УЗИ органов малого таза (дата, заключение)

___________________________________________________________

10.10. Заключение терапевта, дата

___________________________________________________________

10.11. ЭКГ, Эхо-КГ (дата, заключение)

___________________________________________________________

10.12. Мазок на гонорею и трихомониаз (дата, результат)

___________________________________________________________

10.13. Заключение гинеколога, дата

___________________________________________________________

11. Результаты проведенных обследований (прилагать протоколы)

11.1. Результаты рентгенологических исследований (рентгенография, маммография, сцинтиграфия, КТ, МРТ и др. исследования) (дата, заключение)

___________________________________________________________

11.2. Результаты УЗИ-исследований (ОБП, ОМТ, щитовидной железы, молочных желез и т.д.) (даты, заключение)

___________________________________________________________

11.3. Результаты других методов исследования (эндоскопические исследования, сцинтиграфия, РКТ, МРТ, скопии и др. исследования) (дата, заключение)

___________________________________________________________

12. Консультации специалистов (кардиолог, эндокринолог, пульмонолог, фтизиатр и др.) (дата, заключение)

___________________________________________________________

13. Онкомаркеры (дата, результат)

___________________________________________________________

14. Заключение морфологического исследования биопсийного или операционного материала (дата, результат)

___________________________________________________________

Где проводилось исследование, номер препарата (прилагается копия)

___________________________________________________________

К направлению прилагаются: блоки исследуемых тканей, стекла препаратов, рентгеновские снимки, полные протоколы проведенных исследований (подчеркнуть).

Листок временной нетрудоспособности:

___________________________________________________________

Ф.И.О. и должность врача направившего больного

Подпись врача ___________________________

Подпись, расшифровка подписи

Подпись главного врача ________________________

Подпись, расшифровка подписи

М.П.

"__" ___________________ г.

При себе необходимо иметь:

1. Страховой полис

2. Пенсионный номер СНИЛС

3. Паспорт

<< Приложение N 7. Виды обследований пациентов при подозрении или выявлении онкологических заболеваний		Приложение >> N 9. Извещение о дефекте направления пациентов в ГБУ РС (Я) "Якутский республиканский онкологический диспансер"
	Содержание Приказ Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) от 11 июня 2019 г. N 01-07/794 "О реализации мероприятий,...

Приложение N 8. Направление в ГБУ РС (Я) "ЯРОД", ГАУ РС (Я) "МЦ г. Якутска", ГАУ РС (Я) "РБ N 1 - НЦМ", ГБУ РС (Я) "РБ N 2 - ЦЭМП", ГБУ РС (Я) "ЯРКБ", НПЦ "Фтизиатрия"

ГАРАНТ:

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас