Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) от 11 июня 2019 г. N 01-07/794 "О реализации мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи взрослому населения по профилю "онкология" в Республике Саха (Якутия)"
- Приложение N 8. Направление в ГБУ РС (Я) "ЯРОД", ГАУ РС (Я) "МЦ г. Якутска", ГАУ РС (Я) "РБ N 1 - НЦМ", ГБУ РС (Я) "РБ N 2 - ЦЭМП", ГБУ РС (Я) "ЯРКБ", НПЦ "Фтизиатрия"
Приложение N 8. Направление в ГБУ РС (Я) "ЯРОД", ГАУ РС (Я) "МЦ г. Якутска", ГАУ РС (Я) "РБ N 1 - НЦМ", ГБУ РС (Я) "РБ N 2 - ЦЭМП", ГБУ РС (Я) "ЯРКБ", НПЦ "Фтизиатрия"
Приложение N 8
к приказу МЗ РС (Я)
от 11 июня 2019 г. N 01-07/794
Направление
в ГБУ РС (Я) "ЯРОД", ГАУ РС (Я) "МЦ г. Якутска", ГАУ РС (Я) "РБ N 1 - НЦМ", ГБУ РС (Я) "РБ N 2 - ЦЭМП", ГБУ РС (Я) "ЯРКБ", НПЦ "Фтизиатрия"
(нужное подчеркнуть)
1. ______________________________________________________________________
(название направляющей медицинской организации)
2. Фамилия, имя, отчество пациента _____________________________________
3. Дата рождения (число, месяц, год) ____________________ полных лет ______
4. Домашний адрес пациента _________________________________________
5. Место работы ______________________________________
6. Должность _____________________________________
7. Диагноз (основной) ______________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Осложнения ________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Сопутствующий _____________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
8. Цель направления (консультация, диагностические исследования) __________________________
ГАРАНТ:
Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником
8. Анамнез заболевания (краткое описание - дата появления первых симптомов заболевания, проявление и течение болезни, дата первого обращения в медицинскую организацию по поводу данного заболевания, проведенное обследование)
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
9. Проведенное лечение (кратко - дата, где, результаты):
___________________________________________________________
___________________________________________________________
10. Обязательный базовый клинический минимум (протоколы прилагать)
10.1. Общий анализ крови + свертываемость, длительность (дата, результат)
___________________________________________________________
___________________________________________________________
10.2. Общий анализ мочи (дата, результат)
___________________________________________________________
___________________________________________________________
10.3. Биохимический анализ крови (дата, результат) Кал на я/г (дата, результат) срок годности 1 мес.
___________________________________________________________
___________________________________________________________
10.4. RW (дата, результат) срок годности 1 мес. _____________
10.5. ВИЧ-инфекция (дата, результат) срок годности 6 мес. ________________
10.6. HbsAg, анти-HCV (дата, результат) срок годности 3 мес. ______________
10.7. Рентгенография ОГК или флюорография (дата, результат) срок годности 1 год
___________________________________________________________
10.8. УЗИ органов брюшной полости (дата, заключение)
___________________________________________________________
10.9. УЗИ органов малого таза (дата, заключение)
___________________________________________________________
___________________________________________________________
10.10. Заключение терапевта, дата
___________________________________________________________
___________________________________________________________
10.11. ЭКГ, Эхо-КГ (дата, заключение)
___________________________________________________________
___________________________________________________________
10.12. Мазок на гонорею и трихомониаз (дата, результат)
___________________________________________________________
___________________________________________________________
10.13. Заключение гинеколога, дата
___________________________________________________________
___________________________________________________________
11. Результаты проведенных обследований (прилагать протоколы)
11.1. Результаты рентгенологических исследований (рентгенография, маммография, сцинтиграфия, КТ, МРТ и др. исследования) (дата, заключение)
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
11.2. Результаты УЗИ-исследований (ОБП, ОМТ, щитовидной железы, молочных желез и т.д.) (даты, заключение)
___________________________________________________________
____