Приложение 8. Заявление об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта

Приложение 8

к Административному регламенту

предоставления комитетом труда и

социальной защиты населения

администрации города Ставрополя

государственной услуги "Назначение

и выплата государственной социальной

помощи населению Ставропольского края

на основании социального контракта"

Форма

Комитет труда и социальной защиты населения администрации города Ставрополя

Заявление
об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта

Гр. ____________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): __________

_______________________________________________________

              (населенный пункт, улица, дом, квартира)

Телефон _______________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь на основании социального контракта в виде ежемесячной или единовременной денежной выплаты (нужное подчеркнуть).

Сообщаю следующие сведения о себе, членах семьи, совместно со мной проживающих и ведущих совместное хозяйство:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Родственные отношения (по отношению к заявителю)	Дата рождения
1.		Заявитель
2.
3.
4.
5.

Все совершеннолетние члены моей семьи согласны на заключение социального контракта:

1. ____________________________________ ______________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии)    (подпись))

2. ____________________________________ ______________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии)    (подпись))

3. ____________________________________ ______________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии)    (подпись))

4. ____________________________________ ______________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии)    (подпись))

Достоверность и полноту представляемых (сообщаемых) мною сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо недостоверных сведений о составе семьи, доходах и принадлежащем мне (моей семье) имуществе на праве собственности, а также за несвоевременное извещение об изменении указанных сведений. Против проверки представленных мною сведений и документов, а также посещения семьи представителями органа социальной защиты населения не возражаю.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а). Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на выплату государственной социальной помощи на основании социального контракта, и обстоятельств, препятствующих выполнению условий социального контракта, в течение 2 недель со дня их наступления.

Прошу выплачивать установленную мне государственную социальную помощь на основании социального контракта через:

кредитную организацию (наименование организации) ____________

на счет N _______________________________________________

почтовое отделение по месту жительства (пребывания) __________

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя
2.	Анкета о семейном и материально-бытовом положении заявителя (его семьи)
3.	Документы, подтверждающие факт совместного проживания заявителя с членами семьи, связанными свойством или родством
4.	Документы, подтверждающие родство и (или) свойство
5.	Документы, подтверждающие сведения о доходах членов семьи
6.	Документы об имуществе, принадлежащем заявителю (его семье) на праве собственности
7.	Документы, подтверждающие наличие независящих причин
8.	Сведения о предполагаемых расходах, с приложением их расчета, которые планирует понести заявитель
9.	Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность, полномочия законного представителя, доверенного лица заявителя

"___" ________ 20__ г. __________ ________________________

                       (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Заявление и документы гр. ________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии))

приняты "__" _________ 20__ г. и зарегистрированы N _________

______________________________________________________

 (фамилия, инициалы и подпись специалиста, принявшего документы)

----------------------- линия отреза ----------------------------

Расписка-уведомление о приеме документов

Заявление и документы гр. _________________________________

                                     (фамилия, инициалы)

приняты "___" _________ 20__ г. и зарегистрированы N _________

_______________________________________________________

  (фамилия, инициалы и подпись специалиста, принявшего документы)