Приложение 5. Решение о назначении государственной социальной помощи на основании социального контракта

Приложение 5

к Административному регламенту

предоставления комитетом труда и

социальной защиты населения

администрации города Ставрополя

государственной услуги "Назначение

и выплата государственной социальной

помощи населению Ставропольского края

на основании социального контракта"

Форма

Комитет труда и социальной защиты населения администрации города Ставрополя

Решение N _____
от __ ________ 20__ г.
о назначении государственной социальной помощи на основании социального контракта

Закон Ставропольского края от 19.11.2007 N 56-кз "О государственной социальной помощи населению в Ставропольском крае"

Заявка на государственную социальную помощь

N _______ от __ ________ 20__ г.

(дата обращения __ _______ 20__ г.)

Назначить

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________

Адрес места жительства (пребывания) _______________________

Списки (кредитная организация) ________________________, лицевой счет _____________________

Количество членов семьи: ____, среднедушевой доход семьи: ____

Период: _______________, прожиточный минимум: _____________

Вид государственной социальной помощи	Начало выплаты	Окончание выплаты	Сумма за месяц

Расчет произвел _____________ __________________________

                        подпись        расшифровка подписи

Расчет проверил _____________ __________________________

                        подпись         расшифровка подписи

Руководитель ________________ _________________________

                      подпись           расшифровка подписи

Печать